Заявление лицензиата о прекращении действия лицензии, о предоставлении дубликата или копии лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 31.01.2014 N 27)
Редакция от 21.09.2017 — Действует с 24.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 31.01.2014 N 27

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию погрузочно-
разгрузочной деятельности применительно к
опасным грузам на железнодорожном транспорте
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 21.09.2017 N 367)
(пункты 27, 28)
Дата
 
 
Регистрационный N
 
 (наименование органа лицензирования)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. О выдаче копии лицензии
 
 
 3. О прекращении действия лицензии
 
 
2. О выдаче дубликата лицензии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(нужное отметить)
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии
 
 
 
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
 
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица
 
7. ИНН
 
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
 
Приложение: документы на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)
 
 
"
 
 "
 
 20
 
 г.
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)