Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 31.01.2014 N 27)
Редакция от 21.09.2017 — Действует с 24.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 31.01.2014 N 27

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию погрузочно-
разгрузочной деятельности применительно к
опасным грузам на железнодорожном транспорте
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 21.09.2017 N 367)
(пункт 29)
 
(наименование лицензирующего органа)
от
 
 
 
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или Ф.И.О.
физического лица, а также
почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ О ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий
 
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, местонахождение (адрес) юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется); место жительства (адрес) физического лица)
 
 
 
 
 
(наименование должности руководителя юридического лица)
(подпись)
(Ф.И.О.)
"
 
 "
 
 20
 
 г. М.П. (при наличии печати)