Приложение N 3
к Требованиям к составу и порядку
ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ,
конструкций, участков сетей
инженерно-технического
обеспечения, утвержденным
приказом Федеральной службы
по экологическому,
технологическому и атомному
надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец) Объект капитального строительства __________________________________________________________________ (наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, __________________________________________________________________ ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________ место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является
<2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц; __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места
жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся
индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, __________________________________________________________________
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование,
ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место
__________________________________________________________________
нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН,
ИНН саморегулируемой организации, членом которой является <4>)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
N ________ "___"____________ 20__ г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
_________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер __________________________________________________________________ в национальном реестре специалистов в области строительства <3>, __________________________________________________________________ реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, __________________________________________________________________ с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического __________________________________________________________________ лица <6>, фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя <6>) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
__________________________________________________________________
в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7> __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного __________________________________________________________________ документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования, __________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица <8>, фамилии, имени, __________________________________________________________________ отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального __________________________________________________________________ предпринимателя <8>, наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой __________________________________________________________________ организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>) Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию <9> __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
__________________________________________________________________
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
__________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени,
отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(должность с указанием наименования организации,
фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
произвели осмотр работ, выполненных
__________________________________________________________________
(наименование лица, выполнившего работы,
подлежащие освидетельствованию)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:
__________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации
__________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или
__________________________________________________________________
рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку
раздела проектной и/или рабочей документации)
3. При выполнении работ применены ________________________________
(наименование строительных
__________________________________________________________________
материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или другие
документов, подтверждающих их качество и безопасность) <10>
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ
предъявляемым к ним требованиям
__________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,
__________________________________________________________________
обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля) <10>
5. Даты: начала работ "___"____________ 20__ г.
окончания работ "___"____________ 20__ г.
6. Работы выполнены в соответствии с
__________________________________________________________________
(наименования и структурные единицы технических регламентов, __________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или
рабочей документации)
7. Разрешается производство последующих работ
__________________________________________________________________
(наименование работ, конструкций, участков сетей
инженерно-технического обеспечения)
Дополнительные сведения __________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
__________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,
обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной
документации <7>
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие
освидетельствованию <9>
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
<1> Указывается при наличии.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых
организациях в области инженерных изысканий,
архитектурно-строительного проектирования, строительства,
реконструкции, капитального ремонта объектов капитального
строительства не требуется.
<3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых
организациях в области строительства, реконструкции, капитального
ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых
организациях в области архитектурно-строительного проектирования
не требуется.
<5> В случае осуществления строительства, реконструкции,
капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
<6> В случае осуществления строительного контроля на основании
договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей
организацией или региональным оператором.
<7> В случаях когда авторский надзор осуществляется.
<8> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся
разработчиком проектной документации.
<9> В случае выполнения работ по договорам о строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального
строительства, заключенным с иными лицами.
<1>0 В случае если необходимо указывать более 5 документов,
указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой
частью акта.