Приложение N 4
к Требованиям к составу и порядку
ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ,
конструкций, участков сетей
инженерно-технического
обеспечения, утвержденным
приказом Федеральной службы
по экологическому,
технологическому и атомному
надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец) Объект капитального строительства __________________________________________________________________ (наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, __________________________________________________________________ ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________ место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является
<2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц; __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места
жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся
индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, __________________________________________________________________
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование,
ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место
__________________________________________________________________
нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН,
ИНН саморегулируемой организации, членом которой является <4>
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
N ________ "___"____________ 20__ г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
_________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер __________________________________________________________________ в национальном реестре специалистов в области строительства <3>, __________________________________________________________________ реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, __________________________________________________________________ с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического __________________________________________________________________ лица <6>, фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя <6>) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
__________________________________________________________________
в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7> __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного __________________________________________________________________ документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования, __________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица <7>, фамилии, имени, __________________________________________________________________ отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального __________________________________________________________________ предпринимателя <7>, наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой __________________________________________________________________ организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>) Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию <9> __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
__________________________________________________________________
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
__________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени,
отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(должность с указанием наименования организации,
фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
__________________________________________________________________
(наименование лица (лиц), фактически выполнившего
(выполнивших) конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные
конструкции:
__________________________________________________________________
(наименование и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации
__________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или
__________________________________________________________________
рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку
раздела проектной и/или рабочей документации)
3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на
безопасность конструкций:
__________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов
их освидетельствования)
4. При выполнении конструкций применены: _________________________
(наименование материалов
__________________________________________________________________
(изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов,
подтверждающих их качество и безопасность) <10>
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ______
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11> б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля _________________________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11> 6. Проведены необходимые испытания и опробования _________________ __________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>
7. Даты: начала работ "___"____________ 20__ г.
окончания работ "___"____________ 20__ г.
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с
техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и
проектной документацией
__________________________________________________________________
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
иных нормативных правовых актов, разделы проектной
и/или рабочей документации)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению; <12>
б) разрешается использование конструкций по назначению с
нагружением в размере _______ % проектной нагрузки; <12>
в) разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:
<12> ____________________________________________________________;
г) разрешается производство последующих работ: <12>
__________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения __________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
__________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,
обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной
документации <7>
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие
освидетельствованию <9>
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)<1> Указывается при наличии. <2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется. <3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется. <4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется. <5> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда. <6> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором. <7> В случаях когда авторский надзор осуществляется. <8> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации. <9> В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами. <10> В случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ. <11> В случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта. <12> Указываются необходимые пункты.