Приложение N 5
к Требованиям к составу и порядку
ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ,
конструкций, участков сетей
инженерно-технического
обеспечения, утвержденным
приказом Федеральной службы
по экологическому,
технологическому и атомному
надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец) Объект капитального строительства __________________________________________________________________ (наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, __________________________________________________________________ ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________ место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является
<2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц; __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места
жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся
индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, __________________________________________________________________
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование,
ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место
__________________________________________________________________
нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН,
ИНН саморегулируемой организации, членом которой является <4>
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения <5>
__________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
юридических лиц; ФИО, адрес места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя, телефон/факс - для
индивидуальных предпринимателей)
АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения
N ________ "___"____________ 20__ г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <6>
_________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер __________________________________________________________________ в национальном реестре специалистов в области строительства <3>, __________________________________________________________________ реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, __________________________________________________________________ с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического __________________________________________________________________ лица <7>, фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя <7>) Представитель лица, осуществляющего строительство _________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
__________________________________________________________________
в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <8> __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного __________________________________________________________________ документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования, __________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица <9>, фамилии, имени, __________________________________________________________________ отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального __________________________________________________________________ предпринимателя <9>, наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой __________________________________________________________________ организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>) Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения <10> __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
__________________________________________________________________
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
__________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени,
отчества <1>, адреса места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения <10>
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании
__________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты
распорядительного документа, подтверждающего полномочия) составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения: ______________________________ (перечень и краткая __________________________________________________________________ характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации __________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или __________________________________________________________________ рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены __________________________________________________________________ (номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения __________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены: __________________________________________________________________ (наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или __________________________________________________________________ других документов, подтверждающих их качество и безопасность) <11> 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения _______________________________ __________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11> б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля _________________________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11> в) технические условия ___________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования _________________ __________________________________________________________________ (наименования испытаний, номера и даты актов) <11> 8. Даты: начала работ "___"____________ 20__ г. окончания работ "___"____________ 20__ г. 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией __________________________________________________________________
(наименования и структурные единицы технических регламентов, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации) Дополнительные сведения __________________________________________ Акт составлен в ________ экземплярах. Приложения: __________________________________________________________________ (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний) Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля <5> __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства) __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <8> __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию <10> __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения <5> __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)
<1> Указывается при наличии. <2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется. <3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется. <4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется. <5> При наличии организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно- технического обеспечения. <6> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда. <7> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором. <8> В случаях когда авторский надзор осуществляется. <9> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации. <10> В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами. <11> В случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ. <12> В случае, если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.