Заявление о выдаче копии (дубликата) лицензии, о прекращении действия лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 150)
Редакция от 21.09.2017 — Действует с 24.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 30.04.2013 N 150

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом опасных грузов
(пункты 28, 29)
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 21.09.2017 N 367)
Образец
Дата
 
 
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1. О выдаче копии лицензии
 
 
 
3. О прекращении действия лицензии
 
 
 
 
 
 
 
 2. О выдаче дубликата лицензии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(нужное отметить)
 
 
 
 
 
 
 
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
 
6. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
 
7. ИНН
 
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
 
Приложение на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
М.П. (при наличии печати)