Отчет об использовании средств Фонда национального благосостояния для финансирования самоокупаемого инфраструктурного проекта, предусмотренного пунктами 1, 2 или 11 перечня самоокупаемых инфраструктурных проектов, реализуемых юридическими лицами, в финансовые активы которых размещаются средства Фонда национального благосостояния и (или) пенсионных накоплений, находящихся в доверительном управлении государственной управляющей компании, на возвратной основе

(приложение N 4 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 05.03.2018 N 224)
Редакция от 05.03.2018 — Действует с 22.03.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 N 224

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Правилам осуществления мониторинга
и контроля реализации самоокупаемых
инфраструктурных проектов,
предусмотренных пунктами 1, 2 и 11 перечня
самоокупаемых инфраструктурных проектов,
реализуемых юридическими лицами,
в финансовые активы которых размещаются
средства Фонда национального благосостояния
и (или) пенсионных накоплений, находящихся
в доверительном управлении государственной
управляющей компании, на возвратной основе,
утвержденного распоряжением
Правительства Российской Федерации
от 5 ноября 2013 г. N 2044-р
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФОНДА НАЦИОНАЛЬНОГО БЛАГОСОСТОЯНИЯ ДЛЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ САМООКУПАЕМОГО ИНФРАСТРУКТУРНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМОТРЕННОГО ПУНКТАМИ 1, 2 ИЛИ 11 ПЕРЕЧНЯ САМООКУПАЕМЫХ ИНФРАСТРУКТУРНЫХ ПРОЕКТОВ, РЕАЛИЗУЕМЫХ ЮРИДИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, В ФИНАНСОВЫЕ АКТИВЫ КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЮТСЯ СРЕДСТВА ФОНДА НАЦИОНАЛЬНОГО БЛАГОСОСТОЯНИЯ И (ИЛИ) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ДОВЕРИТЕЛЬНОМ УПРАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ, НА ВОЗВРАТНОЙ ОСНОВЕ
от "
 
 "
 
 20
 
 г.
1. Информация о самоокупаемом инфраструктурном проекте
Коды
Форма по ОКУД
 
Дата
 
по ОКПО
 
Наименование самоокупаемого инфраструктурного проекта
 
 ИНН
 
Реквизиты акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния
 
 КПП
 
 
Инициатор проекта
 
 по ОКВЭД2
 
Выпуски ценных бумаг, в которые инвестированы средства Фонда национального благосостояния
 
 
Орган, уполномоченный осуществлять контроль реализации проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния
 
 
Периодичность (квартальная, годовая)
 
 
Единица измерения - тыс. рублей по ОКЕИ
 
2. Информация о финансировании самоокупаемого инфраструктурного проекта за счет средств Фонда национального благосостояния
(тыс. рублей)
Размещено в ценные бумаги, связанные с реализацией проекта
Сумма средств, использованных инициатором проекта на его реализацию1
Сумма средств, не использованных инициатором проекта на его реализацию
Сумма средств, возвращенных инициатором проекта (если применимо)
за период реализации проекта2
на начало отчетного квартала3
в отчетном квартале
за период реализации проекта2
на начало отчетного квартала3
в отчетном квартале
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Информация об операциях по специальному банковскому счету
N
 
 , открытому в
 
(наименование кредитной организации)
БИК
 
 , КПП
 
(тыс. рублей)
Вид операции (зачисление/списание средств)
Дата операции
Сумма операции
Контрагент
Назначение платежа
Краткое описание затрат
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
 
 
Итого сальдо по специальному банковскому счету
 
 
 
 
4. Информация о нецелевом использовании средств Фонда национального благосостояния
Факты нецелевого использования средств Фонда национального благосостояния (выявлены/не выявлены)
 
Размер средств Фонда национального благосостояния, использованных инициатором проекта на цели, не связанные с реализацией проекта (тыс. рублей)
 
Период нецелевого использования (дней)
 
Руководитель
(заместитель руководителя) органа, уполномоченного осуществлять контроль реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
от "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Приложение к отчету содержит копии документов, подтверждающих осуществление указанных затрат в отчетном квартале.
2 Со дня утверждения Правительством Российской Федерации акта, в соответствии с которым проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния.
3 С начала отчетного года.