Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25 декабря 2017 г. N 631
Форма
КВИТАНЦИЯ
N _____________
от "___" _____________ 20___ г.
(дата выдачи квитанции)
О ПРИЕМЕ МЕСТНОЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ОТ СТРАХОВАТЕЛЕЙ - ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В СЧЕТ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, АДМИНИСТРИРУЕМЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается ИНН территориального органа страховщика) | (указывается КПП территориального органа страховщика) | ||||||||||||||||||||||||||||
Счет N | |||||||||||||||||||||||||||||
Банк получателя | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование банка получателя платежа) | |||||||||||||||||||||||||||||
БИК банка получателя | |||||||||||||||||||||||||||||
Корсчет N банка | |||||||||||||||||||||||||||||
Принято от страхователя - | |||||||||||||||||||||||||||||
физического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество <*> страхователя - физического лица (без сокращений) | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН страхователя - | Статус лица, оформившего | ||||||||||||||||||||||||||||
физического лица (при наличии) | расчетный документ | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика | |||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||
страхователя - | (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица; | ||||||||||||||||||||||||||||
физического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
номер дома, корпуса, квартиры) | |||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт N | Дата выдачи паспорта "___" ___________ _______ г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(серия паспорта) | (номер паспорта) | ||||||||||||||||||||||||||||
Назначение платежа | |||||||||||||||||||||||||||||
(страховые взносы, пени и штрафы) | |||||||||||||||||||||||||||||
КБК | |||||||||||||||||||||||||||||
ОКТМО | |||||||||||||||||||||||||||||
Сумма прописью | руб. | коп. | . | ||||||||||||||||||||||||||
(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой) | (сумма цифрами) | ||||||||||||||||||||||||||||
Принял | |||||||||||||||||||||||||||||
(должность уполномоченного лица) | (подпись) | (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (без сокращений) | |||||||||||||||||||||||||||
Место печати | Подпись страхователя - | ||||||||||||||||||||||||||||
физического лица |