Заявление на выдачу карантинного сертификата

Рекомендуемый образец заявления на выдачу карантинного сертификата
                                                                  
                       ___________________________________________
                          (наименование уполномоченного органа или
                                    территориального подразделения
                                           уполномоченного органа)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                 на выдачу карантинного сертификата 
 
Регион назначения (субъект Российской Федерации) _________________
Отправитель и адрес его места нахождения _________________________
ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
Получатель и адрес его места нахождения __________________________
Пункт отправления груза __________________________________________
Пункт назначения груза ___________________________________________
Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) ______________
__________________________________________________________________
Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) _________
__________________________________________________________________
Порода древесины (лесоматериалов) ________________________________
Место происхождения груза ________________________________________
Номер  и  дата  экспертного  заключения о фитосанитарном состоянии
подкарантинной продукции _________________________________________
Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) ________________
__________________________________________________________________
Количество мест, масса, объем и др. (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог.
м, шт.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Отличительные знаки (маркировка) _________________________________
 
Представитель отправителя груза (ФИО) ____________________________
 
                   (расшифровка подписи) "_______________" 20   г.
 
М.П. (при наличии)
 
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты ________________