Приложение 5
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 14.12.2017 N 670
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИИ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО в _________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу) от ________________________________ (наименование юридического лица - заявителя, место нахождения, почтовый адрес, телефон; Ф.И.О. физического лица - заявителя, паспортные данные, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "___" _____________________ г. N _______ по объекту ____________________ __________________________________________________________________
(наименование и адрес объекта капитального строительства) в связи с ________________________________________________________ (указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах 1, 2, 3 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации) Приложение __________________________________________________________________ (перечень документов, прилагаемых к заявлению) __________________ _________________ _____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.