Запрос о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг

(приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития РФ от 21.03.2018 N 137)
Редакция от 21.03.2018 — Действует с 13.04.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 21.03.2018 N 137

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 21.03.2018 г. N 137

Примерная форма

ЗАПРОС О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ В МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЦЕНТРАХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ <1>

N п/п Формат данных Информация
Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения
2. Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)
3. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <2>
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) <2>
6. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Сведения о заявителе - юридическом лице
1. Наименование юридического лица Полное наименование Сокращенное наименование (при наличии)
2. Адрес места нахождения юридического лица
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Сведения о представителе заявителя
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)
3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)
4. Наименование юридического лица Полное наименование Сокращенное наименование (при наличии)
5. Адрес места нахождения юридического лица
6. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Наименование государственной и (или) муниципальной услуги <3> Информация о государственной и (или) муниципальной услуге
Последовательность предоставления услуг <4> Подпись заявителя о досрочном получении результата <5>
1.
2.

Иные сведения <6>

В соответствии с пунктом 2.1 частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

(название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг)

действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.

  "___" __________________ _____ г.
(подпись заявителя)   (дата)

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)

Информация о приеме документов

N п/п Наименование документа Реквизиты документа Оригинал Копия
Количество экземпляров Количество листов Количество экземпляров Количество листов
1.
2.
3.
Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее
"___" __________________ _____ г.
(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)

Документы (копии документов), необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг, представлены заявителем в полном объеме

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)

Способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных и (или) муниципальных услуг <7>:

По телефону  
    (номер телефона)
По электронной почте  
    (адрес электронной почты)
В ходе личного обращения

Документы (копии документов), представленные заявителем совместно с комплексным запросом (за исключением документов (копий документов), не подлежащих возврату в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации), и документы, являющиеся результатом выполнения комплексного запроса, получены в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме <8>

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата получения результата выполнения комплексного запроса)

<1> Составляется при однократном обращении заявителя.

<2> Указывается заявителем при желании.

<3> Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.

<4> Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":

- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");

- по результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается наименование государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", необходимой для предоставления выбранной государственной и (или) муниципальной услуги).

<5> Подпись заявителя о досрочном получении результата предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", до окончания общего срока выполнения комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг.

<6> Указываются иные необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг сведения, содержащиеся в формах заявлений, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими предоставление государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".

<7> Указывается один или несколько способов информирования.

<8> Заполняется по итогам получения всех документов, являющихся результатом предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, заявителем (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.