Список учредителей (акционеров, участников)

(приложение к указанию ЦБ РФ от 23.11.2017 N 4617-У)
Редакция от 23.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 23.11.2017 N 4617-У

Приложение
к Указанию Банка России
от 23 ноября 2017 года N 4617-У
О перечне документов,
подтверждающих выполнение требований

к уставному капиталу страховщика,
и перечне документов, подтверждающих

источники происхождения денежных
средств, вносимых учредителями

соискателя лицензии на осуществление
страхования и (или) на осуществление

перестрахования - физическими лицами
в уставный капитал
(Рекомендуемый образец)
СПИСОК УЧРЕДИТЕЛЕЙ (АКЦИОНЕРОВ, УЧАСТНИКОВ)
 
(полное фирменное наименование страховщика, основной государственный регистрационный номер страховщика, дата его государственной регистрации, регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии)
N п/п
Полное наименование учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица
ИНН учредителя (акционера, участника)/ государственный регистрационный номер иностранного учредителя (акционера, участника)
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо паспортные данные учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица
Оплачено по состоянию на "
 
"
 
20
 
года
Доли, перешедшие к страховщику, в тыс. рублей (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Внесено (передано) в уставный капитал страховщика в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для страховщика в форме акционерного общества)
доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (акционеру) (для страховщика в форме акционерного общества)
Дата внесения (передачи, увеличения номинальной стоимости) доли (вклада) в уставный капитал страховщика
Перечень документов (с указанием их номеров), подтверждающих внесение (передачу, увеличение номинальной стоимости) доли (вклада)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
(общая сумма уставного капитала страховщика)
 
 
 
(Руководитель страховщика) (личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)
Примечание.
В случае включения в список участников страховщика информации о номинальном держателе его акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой
"Итого
 
 ".
(общая сумма уставного капитала страховщика)