Форма 079/У

"Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (приложение N 17 к Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834Н)
Редакция от 09.01.2018 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрава России от 13.05.2025 N 274н»
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н

Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД ________
 Код организации по ОКПО ________
Адрес  
 Медицинская документация
 Учетная форма N 079/у
 утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол: муж., жен.3. Дата рождения  .  .     
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации 
район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________.
5. N школы ________________ класс ________________
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
7. Проведенные профилактические прививки 
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания код по МКБ-10 _______
код по МКБ-10 _______
код по МКБ-10 _______
код по МКБ-10 _______
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)
10. Физическое развитие 
11. Медицинская группа для занятий физической культурой 
12. Нуждаемость в условиях доступной среды 
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления 
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями 
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления 
16. Фамилия, инициалы и подпись врача 
МП
"____" ______________ 20 ____ года