Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета ___________________________________
__________________________________________________________________
от _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
место рождения, телефон)
Прибыл(а) из _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать точный адрес места жительства
прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель <1> _______________________________________
(указать, отец, мать, опекун,
__________________________________________________________________
усыновитель, Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "___" _______________
______ г. по "___" _______________ ______ г.
Жилое помещение предоставлено ____________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание ________________________________________________________
(документ, являющийся основанием
для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный
пункт ____________________________________________________________
ул. ________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия __________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения)
Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить
по почте 
выдать на руки
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов.
Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
Дата "___" _______________ ______ г.
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение ____________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия __________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения)
Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г.
Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение,
удостоверяю ______________________________________________________
(подпись и Ф.И.О. лица,
__________________________________________________________________
ответственного за прием и передачу
в органы регистрационного учета документов)
"___" _______________ ______ г.
Принятое решение _________________________________________________
__________________________________________________________________
"___" ______________ ______ г. ___________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного
лица органа регистрационного учета)
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _________
<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и
граждан, находящихся под опекой и попечительством.
Форма N 1ПР
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ (ПО ПОЧТЕ)
В орган регистрационного учета ___________________________________
__________________________________________________________________
от _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
место рождения, телефон)
Прибыл(а) из _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать точный адрес места жительства
прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель <1> _______________________________________
(указать, отец, мать, опекун,
__________________________________________________________________
усыновитель, Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "___" _______________
______ г. по "___" _______________ ______ г.
Жилое помещение предоставлено ____________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание ________________________________________________________
(документ, являющийся основанием
для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный
пункт ____________________________________________________________
ул. ________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия __________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения)
Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить
по почте 
выдать на руки
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов.
Подпись гражданина ________________
Дата "___" _______________ ______ г.
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской
Федерации <2>.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение ____________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Адрес фактического проживания: город, поселок, село, иной
населенный пункт _________________________________________________
ул. ________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия __________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения)
Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г.
Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым
помещением _______________________________________________________
(серия, N , дата выдачи, наименование органа, учреждения)
__________________________________________________________________
Приложение: форма федерального статистического наблюдения
(заполняется при регистрации от 9 месяцев и более) <3> Принятое решение _________________________________________________ __________________________________________________________________ "___" ______________ ______ г. ___________________________________ (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета) Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _________
<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством. <2> Согласие нанимателя и всех совместно проживающих с ним совершеннолетних граждан получено, при условии проживания в домах государственного, муниципального и специализированного жилищных фондов. <3> Документы, указанные в приложении, направляются одновременно с заявлением.