Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета ___________________________________
__________________________________________________________________
от _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
место рождения, телефон)
Прибыл(а) из _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать точный адрес места жительства
прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель <1> _______________________________________
(указать, отец, мать, опекун,
__________________________________________________________________
усыновитель, Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "___" _______________
______ г. по "___" _______________ ______ г.
Жилое помещение предоставлено ____________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание ________________________________________________________
(документ, являющийся основанием
для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный
пункт ____________________________________________________________
ул. ________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия __________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения)
Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить
по почте 
выдать на руки
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов.
Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
Дата "___" _______________ ______ г.
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение ____________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________
серия __________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения)
Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г.
Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение,
удостоверяю ______________________________________________________
(подпись и Ф.И.О. лица,
__________________________________________________________________
ответственного за прием и передачу
в органы регистрационного учета документов)
"___" _______________ ______ г.
Принятое решение _________________________________________________
__________________________________________________________________
"___" ______________ ______ г. ___________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного
лица органа регистрационного учета)
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _________
<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством. Форма N 1ПР ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ (ПО ПОЧТЕ) В орган регистрационного учета ___________________________________ __________________________________________________________________ от _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, телефон) Прибыл(а) из _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки)) Законный представитель <1> _______________________________________ (указать, отец, мать, опекун, __________________________________________________________________ усыновитель, Ф.И.О., паспортные данные) Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "___" _______________ ______ г. по "___" _______________ ______ г. Жилое помещение предоставлено ____________________________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) Основание ________________________________________________________ (документ, являющийся основанием для временного проживания) Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт ____________________________________________________________ ул. ________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____ Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________ серия __________ N ______________ выдан __________________________ __________________________________________________________________ (наименование органа, учреждения) Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г. Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте выдать на руки
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений либо подложных документов. Подпись гражданина ________________ Дата "___" _______________ ______ г. Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации <2>. Подпись лица, предоставившего жилое помещение ____________________ __________________________________________________________________ Контактный телефон _______________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________ Адрес фактического проживания: город, поселок, село, иной населенный пункт _________________________________________________ ул. ________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____ Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________ серия __________ N ______________ выдан __________________________ __________________________________________________________________ (наименование органа, учреждения) Код ________________ Дата выдачи "___" _________________ ______ г. Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением _______________________________________________________ (серия, N , дата выдачи, наименование органа, учреждения) __________________________________________________________________
(заполняется при регистрации от 9 месяцев и более) <3> Принятое решение _________________________________________________ __________________________________________________________________ "___" ______________ ______ г. ___________________________________ (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета) Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _________
<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством. <2> Согласие нанимателя и всех совместно проживающих с ним совершеннолетних граждан получено, при условии проживания в домах государственного, муниципального и специализированного жилищных фондов. <3> Документы, указанные в приложении, направляются одновременно с заявлением.