Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии) _________________________________________
2. Имя (при наличии) _____________________________________________
3. Отчество (при наличии) ________________________________________
4. Дата рождения "___" ________________ ______ г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна ________________________________________
регион ___________________________________________________________
район ____________________________________________________________
город ____________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________
7. Гражданство ___________________________________________________
8. Был зарегистрирован по месту: жительства/ пребывания
с "___" _______________ _____ г. по "___" _______________ _____ г.
по адресу:
регион ___________________________________________________________
район ____________________________________________________________
город ____________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________
ул. _______________________________, дом ____, корп.____, кв. ____
9. Орган регистрационного учета: _________________________________
____________________________________________ Код _________________
10. Документ, удостоверяющий личность: вид _______________________
серия ________ N __________ выдан "___" ________________ ______ г.
орган, выдавший документ _________________________________________
___________________________________________ Код __________________
11. Куда выбыл: страна ___________________________________________
регион ___________________________________________________________
район ____________________________________________________________
город ____________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________
ул. _______________________________, дом ____, корп.____, кв. ____
Размер 105x145
(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна ________________________________________
регион ___________________________________________________________
район ____________________________________________________________
город ____________________________________________________________
населенный пункт _________________________________________________
ул. _______________________________, дом ____, корп.____, кв. ____
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул. _______________________________, дом ____, корп.____, кв. ____
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия __________________________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
дата рождения "___" _______________ _____ г. Пол муж./жен.
15. Прочие причины: ______________________________________________
__________________________________________________________________
16. Документ составил "___" _______________ _____ г.
Подпись __________________________________________________________
17. Снятие с регистрационного учета "___" _______________ _____ г.
Подпись __________________________________________________________
Блок машиночитаемых данных