Приложение
КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ПАЦИЕНТАМ, СТРАДАЮЩИМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ
Диагноз (по МКБ-10): ______________________________________________________
| Направление с целью уточнения диагноза: |
| |  к онкологу |
| | на биопсию |
| | на дообследование |
2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз (по МКБ-10): ______________________________________________________
Стадия заболевания: _______________________________________________________
Стадия заболевания по TNM: T ________ N _________ M __________
Наличие отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве)
Заболевание выявлено: впервые ранее
| Категория пациента: |
| | Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива) |
| | Лечение при рецидиве |
| | Лечение при прогрессировании |
Гистология <*>:
| Гистологический тип опухоли |
| | Эпителиальный | Неэпителиальный |
| | Аденокарцинома | Неаденокарцинома |
| | Почечноклеточный | Непочечноклеточный |
| | Эндометриоидный | Неэндометриоидный |
| | Папиллярный | |
| | Фолликулярный | |
| | Гюртклеточный | |
| | Медуллярный | |
| | Анапластический | |
| | | |
| Гистологический тип клеток |
| | Светлоклеточный | Несветлоклеточный |
| | Мелкоклеточный | Немелкоклеточный |
| | Базальноклеточный | Небазальноклеточный |
| | Плоскоклеточный | Неплоскоклеточный |
| | | |
| Степень дифференцированности ткани опухоли: |
| | Низкодифференцированная | |
| | Умереннодифференцированная | |
| | Высокодифференцированная | |
| | Не определена | |
| | | |
Иммуногистохимия/маркеры <**>:
Наличие мутаций в гене RAS: да нет
Наличие мутаций в гене EGFR: да нет
Наличие транслокации в генах ALK или ROS1: да нет
Уровень экспрессии белка PD-L1: повышенная экспрессия отсутствие повышенной экспрессии
Наличие мутаций в гене BRAF: да нет
Наличие мутаций в гене c-Kit: да нет
Наличие рецепторов к эстрогенам: да нет
Наличие рецепторов к прогестерону: да нет
Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67: высокий низкий
Уровень экспрессии белка HER2: гиперэкспрессия отсутствие гиперэкспрессии
Наличие мутаций в генах BRCA: да нет |
| | | |
| Проведение консилиума: |
| | определение тактики обследования | |
| | определение тактики лечения | |
| | изменение тактики лечения | |
| | | |
| Проведенное лечение: |
| Хирургическое лечение |
| | Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов |
| | Метастазов | |
| | Симптоматическое | |
| | Выполнено хирургическое стадирование | |
| | Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли |
| Лекарственная противоопухолевая терапия |
| | Первый цикл линии | Первая линия |
| | Последующие циклы линии (кроме последнего) | Вторая линия |
| | Последний цикл линии (лечение прервано); | Третья линия |
| | Последний цикл линии (лечение завершено) | Линия после третьей |
Назначенные препараты <***>:
Номер схемы: __________________
| МНН | | Режим дозирования |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| Лучевая терапия | |
| | Первичной опухоли/ложа опухоли |
| | Метастазов |
| | Симптоматическая |
| | |
| | СОД: ______ |
| Химиолучевая терапия | |
| | Лучевая терапия первичной опухоли/ложа опухоли |
| | Лучевая терапия метастазов |
| | Симптоматическая лучевая терапия |
| | |
| | СОД: _______ |
Назначенные препараты <***>:
Номер схемы: ____________
| МНН | | Режим дозирования |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
Противопоказания в отказы и дата регистрации:
| Противопоказания к проведению хирургического лечения | "__" _______ 201_ г. |
| Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения | "__" _______ 201_ г. |
| Противопоказания к проведению лучевой терапии | "__" _______ 201_ г. |
| Отказ от проведения хирургического лечения | "__" _______ 201_ г. |
| Отказ от проведения химиотерапевтического лечения | "__" _______ 201_ г. |
| Отказ от проведения лучевой терапии | "__" _______ 201_ г. |
<*> Для диагнозов C15, C16, C18, C19, C20, C25, C32, C34, C50, C53, C56, C61, C67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.
Для диагнозов C15, C16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.
Для диагноза C44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
Для диагноза C54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли, указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли, является ли она светлоклеточной.
Для диагноза C73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.
<**> Для диагноза C16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.
Для диагнозов C18, C19, C20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене RAS.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1.
Для диагноза C43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.
Для диагноза C50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.
<***> Указывается либо номер схемы, либо МНН и режим дозирования.