Заявление на исполнение казначейского обеспечения обязательств

(Форма по ОКУД 0506109) (приложение N 3 к приказу казначейства РФ от 15.01.2018 N 10Н)
Редакция от 15.01.2018 — Действует с 08.04.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Казначейства РФ от 15.01.2018 N 10н

Приложение N 3
к приказу Федерального казначейства
от 15 января 2018 г. N 10н
Заявление N
 
на исполнение Казначейского обеспечения обязательств
Коды
Форма по ОКУД
0506109
от "
 
 "
 
 20
 
 г.
Дата
 
От кого:
по ОКПО
 
Наименование органа Федерального казначейства
 
по КОФК
 
Кому:
по ОКПО
 
Наименование органа Федерального казначейства
 
по КОФК
 
Единица измерения: руб (с точностью до второго десятичного знака)
по ОКЕИ
383
1. Основание для исполнения
 
 Номер
 
Дата
 
(Казначейское обеспечение обязательств/переведенное Казначейское обеспечение обязательств)
Код объекта ФАИП (код мероприятия по информатизации)
Направление расходования целевых средств
Подтверждающий документ
наименование
код
наименование
номер
дата
сумма
всего
в т.ч. НДС
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
2. Реквизиты плательщика
Плательщик
Банк плательщика
наименование
ИНН
КПП
код по Сводному реестру
номер лицевого счета
номер расчетного счета
БИК
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
3. Реквизиты получателя
Получатель
Банк получателя
наименование
ИНН
КПП
код по Сводному реестру
номер лицевого счета
номер расчетного счета
БИК
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.