Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
| | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК |
| ОН | ОНА |
| 1. Фамилия до заключения брака | | | | |
| 2. Фамилия после заключения брака | | | | |
| 3. Имя | | | | |
| 4. Отчество | | | | |
5. Дата рождения
Возраст | исполнилось ___________________ | исполнилось ________________ |
| 6. Место рождения | | | | |
| 7. Гражданство | | | | |
| 8. Национальность* | | | | |
| 9. Образование* | | | | |
| 10. Семейное положение до вступления в настоящий брак | | | | |
| 11. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака | | | | |
12. Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, заключивших брак* |
| 13. Место жительства | | | | |
| 14. Документ, удостоверяющий личность | | | | |
Оборотная сторона
| 15. Выдано свидетельство | серия _________ N ________________ |
| 16. Иные сведения и служебные отметки | | | | |
| 17. Подписи лиц, заключивших брак | V | | V | |
| | | (подпись) | | (подпись) |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
| | | | |
| (подписи лиц, вступающих в брак) |
| Печать органа записи актов гражданского состояния | | Специалист | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | Руководитель органа записи актов гражданского состояния | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: