Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 148 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
| | ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
| 1. Фамилия | | | |
| 2. Имя | | | |
| 3. Отчество | | | |
| 4. Дата рождения | |
| 5. Место рождения | |
| 6. Дата составления и номер записи акта о рождении | |
| 7. Гражданство | |
| 8. Национальность* | |
Оборотная сторона
| 9. Место жительства | |
| 10. Выдано свидетельство | серия _________ N ________________ |
| 11. Подпись лица, переменившего имя | | V | |
| | | | (подпись) |
| | | | |
| 12. Иные сведения и служебные отметки | | | |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
| Печать органа записи актов гражданского состояния | | Специалист | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | Руководитель органа записи актов гражданского состояния | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: