Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным представителем

(приложение N 4 к приказу МВД РФ от 03.05.2018 N 267)
Редакция от 03.05.2018 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 03.05.2018 N 267

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 03.05.2018 N 267
ФОРМА
Лицевая сторона
 
В
 
Отрывная часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным представителем
(наименование территориального органа
 
МВД России на региональном или районном уровне)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным представителем
 
 
 
фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и признаваемый Российской Федерацией в этом
Я,
 
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения,
 
 ,
серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность, адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации)
будучи уполномоченным представителем
 
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения гражданина Российской Федерации)
качестве,
 
 .
сообщаю о нем следующие сведения:
 
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
1) адрес места жительства
 
 ;
 
(почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии - адрес регистрации по месту пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации)
будучи уполномоченным представителем
 
 
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина на территории
 
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии),
Российской Федерации
 
 ;
 
 
 ,
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
 
место рождения гражданина Российской Федерации)
 
3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа
подал(а) в
 
 
(наименование территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)
на право постоянного проживания в иностранном государстве1
 
 ;
 
 
4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянногопроживания в
уведомление о наличии у него иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного Российской Федерации, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
иностранном государстве
 
 ;
5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении
нового соответствующего документа
 
 ;
6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого
Уведомление принял
 
 
 (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или работника федеральной почтовой связи)
обращения)
 
 .
 
 
 
1 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(отметка органа, организации, принявшего(ей) уведомление)
(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)
Примечание. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
Оборотная сторона
К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, доверенности, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, а также
документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на
 
 л.
 
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
 
 
 
 
 
 (подпись уполномоченного представителя) (инициалы, фамилия (при наличии) уполномоченного представителя)
 
Уведомление принял
 
 
 (должность, фамилия, инициалы
 
 
 
 .
 
уполномоченного должностного лица территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)
 
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 (отметка органа, организации, принявшего(ей) уведомление)
(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)
 
 
 Отрывную часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное
 
 проживание в иностранном государстве, получил
 
 
 
 
 .
 
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) уполномоченного представителя)
 
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 (подпись уполномоченного представителя)
 
Примечание. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.