ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России
от 2 августа 2018 г. N 284
Форма
ПИСЬМЕННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ
Лист А
| |
| | 1. (наименование юридического лица, осуществляющего перевозки пассажиров метрополитеном (далее - перевозчик) |
| | |
| | 2. (фамилия, имя и (если имеется) отчество выгодоприобретателя) |
| | |
| | 3. (фамилия, имя и (если имеется) отчество законного представителя выгодоприобретателя) |
| | |
| | 4. (дата и место рождения выгодоприобретателя) |
| | |
| | 5. (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) выгодоприобретателя) |
| 6. Прошу выплатить компенсацию в связи с причинением при перевозке метрополитеном: | |
вреда жизни  , вреда здоровью , вреда имуществу (нужное отметить в соответствующем поле). | |
| 7. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью, имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном |
| | |
| 8. Дата, время и место наступления произошедшего события на метрополитене (наименование станции или перегона между станциями) |
| | |
| 9. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 10. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего события на метрополитене с указанием их контактной информации (заполняется при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях, медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений) |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 11. Форма расчета (наличная или безналичная) для перечисления компенсации | |
| 12. Реквизиты, позволяющие осуществить перевод денежных средств в рамках применяемых безналичных расчетов: |
| получатель | |
| | (фамилия, имя и (если имеется) отчество) |
| банковский счет получателя | |
| банк получателя | |
| | (наименование банка (отделения банка), БИК и корреспондентский счет) |
| 13. | | | | | |
| | (дата подачи заявления) | | (подпись выгодоприобретателя) | | (фамилия, имя и (если имеется) отчество) |
Заполняется лицом, уполномоченным перевозчиком
| 14. Заявление принято к рассмотрению | | |
| | | (дата) |
| 15. Лицо, уполномоченное перевозчиком | | |
| | | |
| (должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество) | | (подпись) |
| 16. Регистрационный номер заявления | | |
| дата регистрации заявления | | |
| 17. Список прилагаемых выгодоприобретателем документов к заявлению о выплате компенсации заполняется выгодоприобретателем на листе Б. |
| | | |
Список документов, прилагаемых выгодоприобретателем к заявлению о выплате компенсации
Лист Б
| | |
| (должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество) | | (подпись) |