Документ о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах, предоставляемый юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном

(приложение N 2 к приказу Минтранса РФ от 02.08.2018 N 284)
Редакция от 02.08.2018 — Действует с 28.08.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 02.08.2018 N 284

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России
от 2 августа 2018 г. N 284

Форма

ДОКУМЕНТ О ПРОИЗОШЕДШЕМ СОБЫТИИ НА МЕТРОПОЛИТЕНЕ И ЕГО ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕРЕВОЗКИ ПАССАЖИРОВ МЕТРОПОЛИТЕНОМ

1. Регистрационный номер и дата регистрации документа о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах (далее - акт)
   
дата, время, место наступления произошедшего события на метрополитене (станция, перегон между станциями)
2. Наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица
   
3. ИНН перевозчика  
4. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью, имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном (далее - потерпевший)
   
5. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при которых был причинен вред потерпевшему
   
   
   
6. Характер вреда, причиненного жизни или здоровью и (или) имуществу потерпевшего, с описанием повреждений
   
   
   
   
7. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего события на метрополитене с указанием их контактной информации (заполняется при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях, медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений)
   
   
   
   
   
8. Дата и время выдачи выгодоприобретателю акта  
9. Лицо, уполномоченное перевозчиком, заполнившее акт    
     
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество)   (подпись)