Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 5
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о рождении | | (должность) |
| N __________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания) |
| | | |
| | | (место нахождения) |
| | | |
| | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | | серия ___________ N ____________________, |
| | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| | | (дата выдачи) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
| Прошу: | | |
| произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): | |
| пол (отметить знаком V): |  мужской | |
| | женский | |
| найденного (подкинутого), обнаруженного "___" _______________ 20__ г., | |
| | | |
| (место обнаружения) | |
| указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении: | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| дату рождения | "___" ___________________ 20__ г.; | |
| Сведения о родителях неизвестны. | | |
| Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V): |
| органом внутренних дел | органом опеки и попечительства | |
| оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "___" _____________ 20__ г. |
| присвоить ребенку: | | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "___" ____________ _____ г.; |
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "___" _____________ 20__ г.
| присвоить ребенку: | | |
| фамилию | | ; |
| имя | | |
| отчество | | |
Сведения о родителях:
| | | Мать | | | Отец | |
| Фамилия | | | | | | |
| Имя | | | | | | |
| Отчество | | | | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | | "___" _______________ ______ г. | |
| Место рождения | | | | | | |
| | | | | | | |
| Гражданство | | | | | | |
| Национальность | | | | | | |
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство | |
| не вносить в свидетельство | | | не вносить в свидетельство | |
| Место жительства | | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, | | | серия _________________ N _____________________, | |
| | | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | | |
| | | , | | | , |
| | | | | | |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
| Основание для внесения сведений об отце ребенка: | |
| свидетельство о заключении брака | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| запись акта N ___________________________ от "___" ________________ _______ г. | |
| | |
| Основание для государственной регистрации рождения: |
| медицинское свидетельство о рождении | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г. | |
| Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность | от "___" ____________ 20___ г., |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| "___" ________________ 20___ г. | | |
| | | (подпись) |
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".