Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 14
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя) |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта об усыновлении (удочерении) | | |
| N __________________________________ | | (контактный телефон) |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
| Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка. | |
| Сведения о ребенке до усыновления: | | |
| фамилия | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| дата рождения | "___" _____________ 20___ г. | |
| место рождения | | |
| запись акта о рождении | N ______________ от "___" ______________ 20___ г., | |
| | | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) | |
| Сведения о ребенке после усыновления <2>: | | |
| фамилия | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| дата рождения | "___" _______________ 20___ г. | |
| место рождения | | |
Сведения об усыновителях(ле):
| | Он | Она |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Дата рождения | "___" _______________ _____ г. | "___" _______________ _____ г. |
| Место рождения | | |
| | | |
| Гражданство | | |
| Национальность | | |
| Место жительства | | |
| | | |
| Документ, удостоверяющий личность | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) |
| Реквизиты записи акта о заключении брака: | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г. | |
| Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка: | |
| решение суда от "__" _____________ _____ г., | |
| | (наименование суда) |
| Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>: |
| внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка | |
| внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка | |
| С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <3>: | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| | |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) |
| | серия __________ N __________________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| | |
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| (дата выдачи) | |
| | | | |
| (подпись усыновителя) | | (подпись усыновительницы) | | (подпись уполномоченного лица) |
| "___" ______________ 20___ г. | | | | |
<1> Далее - усыновление.
<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".