Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование

(приложение к Приказу Минприроды РФ от 22.10.2018 N 533)
Редакция от 22.10.2018 — Действует с 06.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа от 22.10.2018 N 533

Приложение
к приказу
Минприроды России
от 22.10.2018 N 533

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

  Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН   КПП   ОГРН    
ОКПО   ОКОПФ   ОКФС    
ОКВЭД   ОКОНХ   ОКАТО   ,

действующего на основании:

устава                                                
                                                         
  положения                                                
                                                         
  иное (указать вид документа)   ,
                                                         
зарегистрированного    
          (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)  

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

от " ___ " _______________ 20 ___ г.,
(наименование и реквизиты документа)                            
выдан " ___ " _______________ 20 ___ г.            
                      (когда и кем выдан)        
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)
                     
Банковские реквизиты  
                     
В лице  
  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
                     
дата рождения                  
                     
паспорт серии   N   код подразделения   ,
                     
(иной документ, удостоверяющий личность)
                     
выдан " ___ " _______________ 20 ___ г.  
        (когда и кем выдан)
                     
адрес проживания  
    (полностью место проживания)
                     
контактный телефон   , действующий от имени юридического лица:
 
  без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
                                                         
  на основании доверенности, удостоверенной  
                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)
                                                         
" ___ " __________________ г., N в реестре                                      
                                                         
по иным основаниям  
          (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

Наименование водного объекта
Место расположения акватории водного объекта
Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта
Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

Указывается цель использования акватории водного объекта
 
срок использования акватории водного объекта  

Приложения:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;

д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

" ___ " _________ 20 ___ г. " ___ " ч. " ___ " мин.  
(дата и время подачи заявления)  
/   /
(подпись заявителя)   (полностью Ф.И.О.)  
N записи в форме учета входящих документов   .