Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров

__________________________________________________________________
                (наименование страховщика)
 
                           Заявление

    о выплате страхового возмещения по договору обязательного
 страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение
       вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
 
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
 
__________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
 
__________________________________________________________________
                      (дата рождения) 
 
__________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
 
адрес для направления корреспонденции: ___________________________
                                                 (индекс)
__________________________________________________________________

     (государство, республика, край, область) (район)
__________________________________________________________________
         (населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: __________________________, настоящим заявляю,
что потерпевшему _________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________________________________________________________
                    (дата рождения)
__________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
при перевозке был причинен вред:
 

      жизни                здоровью               имуществу.
 
На  основании  статей  13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012
года    N    67-ФЗ    "Об    обязательном  страховании гражданской
ответственности  перевозчика  за причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу   пассажиров   и   о   порядке  возмещения такого вреда,
причиненного  при  перевозках  пассажиров метрополитеном" (далее -
Закон) прошу выплатить страховое возмещение в связи с наступлением
страхового    случая    по    договору   обязательного страхования
гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни,
здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор).
 
2.  Информация  о  произошедшем  событии  на  транспорте  (далее -
событие), перевозчике и Договоре:
2.1. Дата и время наступления события: __________________________.
2.2. Место наступления события: _________________________________.
2.3. Наименование перевозчика: __________________________________.
2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации): ________
__________________________________________________________________
2.5.  Наименование  страховщика, заключившего Договор (указывается
при наличии информации):_________________________________________.
 
3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать
для выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
 
4. Страховую выплату прошу:
 
 произвести   наличными   (неприменимо,  если  в  соответствии с
частью 10  статьи 14  Закона  заявление  подается  страховщику, не
заключавшему Договор с данным перевозчиком)
 
или
 
 перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
наименование получателя: ________________________________________,
банк получателя: ________________________________________________,
счет получателя: ________________________________________________,
корреспондентский счет: _________________________________________,
БИК <1>: ________________________________________________________,
ИНН <2>: ________________________________________________________.
 
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Заявитель ________________ _______________________________________
              (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее
                                       при наличии))
"_________" ______________________ 20__ г.
                 (дата)
 
Страховщик (представитель страховщика)
_____________ ____________________________________________________
  (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
 
"_____" ______________ 20__ г.
(дата получения заявления)
 

<1> Банковский идентификационный код.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.