Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
перевозчика за причинение
вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"
(форма)
__________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление
о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров 1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) адрес для направления корреспонденции: ___________________________ (индекс) __________________________________________________________________
(государство, республика, край, область) (район) __________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (квартира) контактный телефон: __________________________, настоящим заявляю, что потерпевшему _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) при перевозке был причинен вред:
жизни здоровью имуществу. На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить страховое возмещение в связи с наступлением страхового случая по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор). 2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее - событие), перевозчике и Договоре: 2.1. Дата и время наступления события: __________________________. 2.2. Место наступления события: _________________________________. 2.3. Наименование перевозчика: __________________________________. 2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации): ________ __________________________________________________________________ 2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при наличии информации):_________________________________________. 3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать для выплаты страхового возмещения (указываются при наличии): __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 4. Страховую выплату прошу: произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью 10 статьи 14 Закона заявление подается страховщику, не заключавшему Договор с данным перевозчиком) или перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: наименование получателя: ________________________________________, банк получателя: ________________________________________________, счет получателя: ________________________________________________, корреспондентский счет: _________________________________________, БИК <1>: ________________________________________________________, ИНН <2>: ________________________________________________________. 5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ________________ _______________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)) "_________" ______________________ 20__ г. (дата) Страховщик (представитель страховщика) _____________ ____________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) "_____" ______________ 20__ г. (дата получения заявления)
<1> Банковский идентификационный код. <2> Идентификационный номер налогоплательщика.