Заявление о выплате части страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего

 
__________________________________________________________________
                   (наименование страховщика)
 
                          Заявление
         о выплате части страхового возмещения по договору
        обязательного страхования гражданской ответственности
      перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
 пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих
      признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего
 
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________________________________________________________
                      (дата рождения)
__________________________________________________________________
      (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
адрес для направления корреспонденции: ___________________________
                                                (индекс)
__________________________________________________________________
      (государство, республика, край, область) (район)
__________________________________________________________________
         (населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: ________________________________, на основании
части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ
"Об    обязательном    страховании    гражданской  ответственности
перевозчика   за   причинение   вреда   жизни, здоровью, имуществу
пассажиров  и  о порядке возмещения такого вреда, причиненного при
перевозках   пассажиров   метрополитеном"   прошу  выплатить часть
страхового   возмещения   по   договору  обязательного страхования
гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни,
здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что потерпевшему ___
__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________________________________________________________
                       (дата рождения)
__________________________________________________________________
      (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
 
 причинен вред жизни
 
или
 
 имеются  квалифицирующие  признаки   причинения  тяжкого  вреда
здоровью потерпевшего.
 
2. Страховую выплату прошу:
 
 произвести наличными
 
или
 
 перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
 
наименование получателя: ________________________________________,
банк получателя: ________________________________________________,
счет получателя: ________________________________________________,
корреспондентский счет: _________________________________________,
БИК <1>: ________________________________________________________,
ИНН <2>: ________________________________________________________.
 
3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Заявитель ______________ _________________________________________
             (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее 
                                          при наличии))
"____" _____________ 20__ г.
          (дата)
 
 
Страховщик (представитель страховщика)
_____________ ____________________________________________________
  (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
 
"_____" _______________ 20___ г.
  (дата получения заявления)
 

<1> Банковский идентификационный код.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.