Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
перевозчика за причинение
вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"
(форма)
__________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о выплате части страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего 1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) адрес для направления корреспонденции: ___________________________ (индекс) __________________________________________________________________ (государство, республика, край, область) (район) __________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (квартира) контактный телефон: ________________________________, на основании части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" прошу выплатить часть страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что потерпевшему ___ __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) причинен вред жизни или имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего. 2. Страховую выплату прошу: произвести наличными или перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: наименование получателя: ________________________________________, банк получателя: ________________________________________________, счет получателя: ________________________________________________, корреспондентский счет: _________________________________________, БИК <1>: ________________________________________________________, ИНН <2>: ________________________________________________________. 3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ______________ _________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)) "____" _____________ 20__ г. (дата) Страховщик (представитель страховщика) _____________ ____________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) "_____" _______________ 20___ г. (дата получения заявления)
<1> Банковский идентификационный код. <2> Идентификационный номер налогоплательщика.