Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по идентификации
контролируемых товаров и технологий и
выдаче идентификационных заключений,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 30 октября 2018 г. N 193
Форма ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ Регистрационный (исходящий)
номер и дата заявления В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Прошу выдать _____________________________________________________ организационно-правовая форма, полное наименование и __________________________________________________________________ адрес местонахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, и адрес __________________________________________________________________
фактического места жительства физического лица (в том числе __________________________________________________________________ зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) ИНН _____________________________________________________________, идентификационное заключение на бумажном носителе / в форме электронного документа в отношении <*> ___________________________ наименование и обозначение __________________________________________________________________
(при наличии) идентифицируемой продукции с указанием __________________________________________________________________ нормативно-технического документа, в соответствии с которым она _________________________________________________________________, изготовлена или требованиям которого соответствует (при наличии) код ТН ВЭД ЕАЭС <**> ____________________________________________, (не менее первых 4 знаков товарной позиции) в количестве ____________, поставляемую из _______________________ страна отправления в ________________________________________________________________ страна назначения по договору (контракту) от __________________ с __________________ дата и N контракта наименование и адрес __________________________________________________________________ местонахождения иностранного покупателя/продавца Поставляемая продукция является/не является носителем сведений, составляющих государственную тайну, и предназначена ______________ указывается __________________________________________________________________
цель и место использования продукции и ее потребитель <**> На аналогичную продукцию ранее было получено идентификационное заключение ______________________________________________________. номер и дата выдачи (при наличии) Контактный телефон (при наличии) _________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________ Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен. <***> Приложения: ______________________________________________________ указываются наименования прилагаемых документов, ______________________________________________________ количество листов в каждом документе __________________________ _________ ___________________________
должность лица, подпись инициалы и фамилия
представляющего заявителя
печать заявителя (при наличии,
в случае оформления заявления
на бумажном носителе)
<*> В случае, если идентификационное заключение запрашивается на 3
и более наименования продукции, указанные сведения представляются
в виде таблицы (рекомендованный образец прилагается). При этом в
заявлении делается запись "согласно прилагаемому перечню".
<**> Сведения приводятся при наличии информации.
<***> Наличие согласия на обработку персональных данных требуется
только от заявителей, являющихся физическими лицами.