Приложение
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по финансовому мониторингу
государственной услуги по ведению
учета организаций, осуществляющих
операции с денежными средствами
или иным имуществом, и индивидуальных
предпринимателей, в сфере деятельности
которых отсутствуют надзорные органы
Форма
КАРТА ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ В ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО ФИНАНСОВОМУ МОНИТОРИНГУ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОПЕРАЦИИ С ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ, И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, В СФЕРЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ НАДЗОРНЫЕ ОРГАНЫ
| Вид карты | Первичная | 1 | |||
| Измененная | 2 | ||||
| 1. Наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | |||||
| Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | |||||
| Краткое наименование организации | |||||
| 2. Адрес местонахождения организации (адрес регистрации индивидуального предпринимателя) | |||||
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Город/Населенный пункт | ||||
| Улица | Дом/Владение | ||||
| Корпус/Строение | Квартира/Офис | ||||
| 3. Почтовый адрес организации (индивидуального предпринимателя) | |||||
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Город/Населенный пункт | ||||
| Улица | Дом/Владение | ||||
| Корпус/Строение | Квартира/Офис | ||||
| Абонентский ящик | |||||
| 4. ИНН (при наличии) | 5. ОГРН (ОГРНИП) | 6. КПП | |||
| 7. Вид(ы) деятельности в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" | |||||
| лизинговая компания | | ||||
| оператор по приему платежей | | ||||
| организация, оказывающая посреднические услуги при осуществлении сделок купли-продажи недвижимого имущества | | ||||
| индивидуальный предприниматель, оказывающий посреднические услуги при осуществлении сделок купли-продажи недвижимого имущества | | ||||
| коммерческая организация, заключающая договоры финансирования под уступку денежного требования в качестве финансовых агентов | | ||||
| 8. Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) | |||||
| Фамилия | Имя | ||||
| Отчество (при наличии) | |||||
| Дата рождения | Место рождения | ||||
| Гражданство | |||||
| Данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации (индивидуального предпринимателя) | |||||
| Вид документа, удостоверяющего личность | |||||
| Кем выдан | Когда выдан | ||||
| Серия | Номер | ||||
| ИНН (при наличии) | |||||
| Наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти | |||||
| Да | Нет | ||||
| Сведения о документе, подтверждающем прохождение целевого инструктажа руководителем организации (индивидуальным предпринимателем) | |||||
| Дата свидетельства | Номер свидетельства | ||||
| Сведения о документе, подтверждающем повышение уровня знаний руководителем организации (индивидуальным предпринимателем) | |||||
| Вид документа, подтверждающего повышение уровня знаний (свидетельство, сертификат, диплом, аттестат и т.д.) | |||||
| Дата | Номер | ||||
| 9. Сведения о бенефициарном(ых) владельце(ах) или мерах по его (их) установлению (заполняется раздел 9.1 или 9.2) | |||||
| 9.1. Сведения о бенефициарном(ых) владельце(ах) | |||||
| Фамилия | Имя | ||||
| Отчество | Дата рождения | ||||
| Гражданство | |||||
| Данные документа, удостоверяющего личность бенефициарного(ых) владельца(ах) | |||||
| Вид документа, удостоверяющего личность | |||||
| Серия | Номер | ||||
| Кем выдан | Когда выдан | ||||
| ИНН (при наличии) | |||||
| Наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти | |||||
| Да | Нет | ||||
| 9.2. Сведения о мерах по установлению бенефициарного(ых) владельца(ев) | |||||
| 10. Сведения о специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля | |||||
| Фамилия | Имя | ||||
| Отчество | |||||
| Дата рождения | Место рождения | ||||
| Гражданство | |||||
| Данные документа, удостоверяющего личность специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля | |||||
| Вид документа, удостоверяющего личность | |||||
| Серия | Номер | ||||
| Кем выдан | Когда выдан | ||||
| ИНН (при наличии) | |||||
| Сведения о назначении специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля | |||||
| Дата внутреннего распорядительного документа | Номер внутреннего распорядительного документа | ||||
| Наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти | |||||
| Да | Нет | ||||
| Сведения о соответствии специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля, квалификационным требованиям | |||||
| Высшее образование по специальностям, направлениям подготовки, относящимся к укрупненной группе специальностей, направлений подготовки "Экономика и управление", или по направлению подготовки "Юриспруденция" | Да Нет | ||||
| Сведения об образовании | |||||
| Наименование образовательной организации | Вид документа, подтверждающего наличие образования | ||||
| Дата документа, подтверждающего наличие образования | Номер документа, подтверждающего наличие образования | ||||
| Опыт работы на должностях, связанных с исполнением обязанностей по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма не менее 2-х лет | Да Нет | ||||
| Сведения о документе, подтверждающем опыт работы на должности(ях), связанной(ых) с исполнением обязанностей по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, у специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля | |||||
| Вид документа, подтверждающий исполнение обязанностей (приказ о назначении на должность, должностной регламент и т.д.) | Дата | ||||
| Номер | |||||
| Сведения о документе, подтверждающем прохождение целевого инструктажа специальным должностным лицом, ответственным за реализацию правил внутреннего контроля | |||||
| Дата свидетельства | Номер свидетельства | ||||
| Сведения о документе, подтверждающем повышение уровня знаний специальным должностным лицом, ответственным за реализацию правил внутреннего контроля | |||||
| Вид документа, подтверждающего повышение уровня знаний (свидетельство, сертификат, диплом, аттестат и т.д.) | |||||
| Дата | Номер | ||||
| 11. Дата утверждения правил внутреннего контроля | |||||
| 12. Контактная информация | |||||
| Код города, номер телефона | |||||
| Факс | |||||
| Адрес электронной почты | |||||
| 13. Образец оттиска печати организации (при наличии у индивидуального предпринимателя) | |||||
| М.П. | |||||