МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 1998 г. N 194
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:
Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.
УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
-----------------------------------T------------------------------
1. Фамилия ¦2. Имя
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения "__" ________________ ______ года
----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
-----------------------------------T------------------------------
7. Количество родившихся детей ¦8. Живорожденный или
(один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный -----------------------------------+------------------------------ 9. Документ, а) документ установленной формы о рождении
подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года
рождения ребенка ___________________________________________
(наименование медицинской организации или
Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших
документ)
б) заявление ______________________________
(Ф.И.О. лица, присутствовавшего
во время родов)
от "__" ____________ ____ года _________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
10. Основание восстановления решение суда _______________________
записи акта о рождении (наименование суда)
от "__" _______________ ____ года
-----------------------------------T------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
11. Фамилия ¦
-----------------------------------+------------------------------
12. Имя ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Отчество ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" _______________ ____ года ¦
-----------------------------------+------------------------------
15. Место рождения ¦
-----------------------------------+------------------------------
Стр. 2
-----------------------------------T------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
16. Гражданство ¦
-----------------------------------+------------------------------
17. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
заявителя) ¦
-----------------------------------+------------------------------
18. Место жительства ¦
-----------------------------------+------------------------------
19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о
заключении брака
запись акта N _____ от
"__" __________ ____
года
_______________________
(наименование органа
ЗАГСа)
б) свидетельства об
установлении отцовства
запись акта N _____ от
"__" _________ ____
года
_______________________
(наименование органа
ЗАГСа)
в) заявления матери от
"__" ___________ ____
года
___________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, заявивших о рождении
ребенка
___________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
21. Выдано свидетельство серия _________ N ________
----------------------------------------------------------------
22. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов Специалист ______________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _______________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
от "__" ___________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
-----------------------------------T------------------------------
ОН ¦ ОНА
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия ¦
до заключения брака ¦ -----------------------------------+------------------------------ 2. Фамилия ¦
после заключения брака ¦ -----------------------------------+------------------------------ 3. Имя ¦ -----------------------------------+------------------------------ 4. Отчество ¦ -----------------------------------+------------------------------ 5. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" ______________ ____ года ¦исполнилось ________ лет
Возраст исполнилось ______ лет¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Место рождения ¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+------------------------------
7. Гражданство ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
лиц, заключивших брак) ¦ -----------------------------------+------------------------------ 9. Документ, подтверждающий ¦
прекращение предыдущего брака: ¦
а) свидетельство о расторжении ¦
брака ¦
запись акта N ____ ¦
от "__" _____________ ____ года ¦запись акта N ___ ___________________________________¦от "__" ___________ ____ года (наименование органа ЗАГСа) ¦______________________________ б) свидетельство о смерти ¦ (наименование органа ЗАГСа)
запись акта N ____ ¦запись акта N ___
от "__" _____________ ____ года ¦от "__" ___________ ____ года ___________________________________¦______________________________
(наименование органа ЗАГСа) ¦ (наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------+------------------------------
Стр. 2
-----------------------------------T------------------------------
ОН ¦ ОНА
-----------------------------------+------------------------------
10. Место жительства ¦
-----------------------------------+------------------------------
11. Документ, ________________¦___________________
удостоверяющий серия ____ N ___¦серия ______ N ____
личность ________________¦___________________
(наименование ¦ (наименование
органа, выдавшего¦ органа, выдавшего
документ) ¦ документ)
"__" ______ ____¦"__" ________ ____ года
года ¦
-----------------------------------+------------------------------
12. Подписи лиц, заключивших брак
----------------------------------------------------------------
13. Выдано свидетельство серия __________ N ______
----------------------------------------------------------------
14. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
Российской Федерации, не имеется.
___________________ ___________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______
от "__" ________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК
-----------------------------------T------------------------------
ОН ¦ ОНА
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия ¦
до расторжения брака ¦ -----------------------------------+------------------------------ 2. Фамилия ¦
после расторжения брака ¦ -----------------------------------+------------------------------ 3. Имя ¦ -----------------------------------+------------------------------ 4. Отчество ¦ -----------------------------------+------------------------------ 5. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" ______________ ____ года ¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Место рождения ¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+------------------------------
7. Гражданство ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
заявителя) ¦
-----------------------------------+------------------------------
9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года
----------------------------------------------------------------
Стр. 2
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не
достигших совершеннолетия
от "__" _______________ ____ года N ______
б) решение суда о расторжении брака __________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года
в) заявление одного из супругов и решение суда _______________
(наименование
суда)
от "__" _______________ ____ года
о признании ___________________ безвестно отсутствующим или (Ф.И.О.) недееспособным (нужное подчеркнуть)
или приговор суда ____________________________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________
(Ф.И.О.)
к лишению свободы на лет ---------------------------------------------------------------- 11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____
номер записи акта года
о заключении брака ______________________________________ (наименование органа ЗАГСа) -----------------------------------T------------------------------ 12. Место жительства ¦ -----------------------------------+------------------------------ 13. Документ, ________________¦___________________
удостоверяющий серия ___ N ____¦серия ______ N ____
личность ________________¦___________________
(наименование ¦ (наименование
органа, выдавшего¦ органа, выдавшего
документ) ¦ документ)
"__" ______ ____¦"__" ________ ____ года
года ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя ____________
(подпись)
-----------------------------------T------------------------------
15. Выдано свидетельство ¦серия ________ N _____
серия ________ N _____ ¦ -----------------------------------+------------------------------ 16. Иные сведения и служебные отметки ---------------------------------------------------------------- Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ---------------------------------------------------------------- Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1 ---------------------------------------------------------------- Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___ от "__" _______________ ____ года (первый, второй экземпляры) ---------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ -----------------------------------T------------------------------ ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ -----------------------------------+------------------------------ 1. Фамилия ¦ -----------------------------------+------------------------------ 2. Имя ¦ -----------------------------------+------------------------------ 3. Отчество ¦ -----------------------------------+------------------------------ 4. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" ____________ ____ года ¦ -----------------------------------+------------------------------ 5. Место рождения ¦ -----------------------------------+------------------------------ 6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____
номер записи акта года
о рождении _________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------T------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
7. Фамилия ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Имя ¦
-----------------------------------+------------------------------
9. Отчество ¦
-----------------------------------+------------------------------
10. Гражданство ¦
-----------------------------------+------------------------------
11. Национальность ¦
(графа заполняется при наличии ¦
сведений о национальности в ¦
записи акта о рождении или в ¦
свидетельстве о рождении ¦
ребенка) ¦
-----------------------------------+------------------------------
Стр. 2
------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
-----------------------------------T------------------------------
12. Фамилия ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Имя ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Отчество ¦
-----------------------------------+------------------------------
15. Гражданство ¦
-----------------------------------+------------------------------
16. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
усыновителей (усыновителя) ¦ -----------------------------------+------------------------------ 17. Место жительства ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+------------------------------ 18. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____
номер записи акта года
о заключении брака ______________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
----------------------------------------------------------------
19. Основание для государственной решение суда об установлении
регистрации усыновления: усыновления ребенка
_______________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ ____
года
----------------------------------------------------------------
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями
(родителем) ребенка
----------------------------------------------------------------
21. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя ____________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
22. Выдано свидетельство серия __________ N ________
----------------------------------------------------------------
23. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
-----------------------------------T------------------------------
1. Фамилия ¦2. Имя
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения "__" ________________ ____ года
----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
----------------------------------------------------------------
7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____
номер записи акта года
о рождении __________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
----------------------------------------------------------------
8. Фамилия, имя, отчество
после установления отцовства -----------------------------------T------------------------------ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ -----------------------------------+------------------------------ 9. Фамилия ¦ -----------------------------------+------------------------------ 10. Имя ¦ -----------------------------------+------------------------------ 11. Отчество ¦ -----------------------------------+------------------------------ 12. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" _______________ ____ года ¦ -----------------------------------+------------------------------ 13. Место рождения ¦ -----------------------------------+------------------------------ Стр. 2 -----------------------------------T------------------------------ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ -----------------------------------+------------------------------ 14. Гражданство ¦ -----------------------------------+------------------------------ 15. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
заявителя) ¦
-----------------------------------+------------------------------
16. Место жительства ¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+------------------------------
17. Основание для государственной регистрации установления
отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в
браке, от "__" ______________ ____ года
________________ ______________
(подпись матери) (подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении
факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть)
______________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ___________ ____ года ---------------------------------------------------------------- 18. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя ____________
(подпись)
-----------------------------------T------------------------------
19. Выдано свидетельство ¦серия ________ N _____
серия ________ N _____ ¦ -----------------------------------+------------------------------ 20. Иные сведения и служебные отметки ---------------------------------------------------------------- Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ---------------------------------------------------------------- Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1 ---------------------------------------------------------------- Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____ от "__" ________________ ____ года (первый, второй экземпляры) -----------------------------------T------------------------------ ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ -----------------------------------+------------------------------ 1. Фамилия ¦ -----------------------------------+------------------------------ 2. Имя ¦ -----------------------------------+------------------------------ 3. Отчество ¦ -----------------------------------+------------------------------ 4. Дата рождения "__" _________ ____ года -----------------------------------T------------------------------ 5. Место рождения ¦ -----------------------------------+------------------------------ 6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____
номер записи акта года
о рождении __________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) ---------------------------------------------------------------- 7. Гражданство ---------------------------------------------------------------- 8. Национальность
(графа заполняется по желанию
заявителя)
----------------------------------------------------------------
Стр. 2
9. Место жительства
----------------------------------------------------------------
10. Подпись лица, переменившего имя
----------------------------------------------------------------
11. Выдано свидетельство серия ________ N _____
----------------------------------------------------------------
12. Иные сведения и служебные отметки
----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)
----------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___
от "__" ____________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия
-----------------------------------T------------------------------
2. Имя ¦3. Отчество
-----------------------------------+------------------------------
4. Дата рождения "__" ________________ ____ года
----------------------------------------------------------------
5. Место рождения
-----------------------------------T------------------------------
6. Пол ¦7. Гражданство
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) ---------------------------------------------------------------- 9. Дата смерти "__" _____________ ____ года ---------------------------------------------------------------- 10. Место смерти ---------------------------------------------------------------- 11. Причина смерти ---------------------------------------------------------------- Стр. 2 12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____
от "__" ____________ ____ года
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О.
частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении
лица умершим (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ____________ ____ года
в) документ о факте смерти лица, необоснованно
репрессированного
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от "__" ____________ ____ года ---------------------------------------------------------------- 13. Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти ____________ (подпись) ---------------------------------------------------------------- 14. Выдано свидетельство серия _________ N ____ ---------------------------------------------------------------- 15. Иные сведения и служебные отметки ---------------------------------------------------------------- Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ----------------------------------------------------------------