Акт приема-передачи товаров, помещенных под таможенную процедуру отказа в пользу государства

(приложение к Приказу ФТС РФ от 12.03.2019 N 379)
Редакция от 12.03.2019 — Действует с 05.05.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 30 дней после дня официального опубликования Приказа ФТС РФ от 12.03.2019 N 379 (пункт 2 Приказа ФТС РФ от 12.03.2019 N 379)

Приложение
к приказу ФТС России
от 12 марта 2019 г. N 379

Форма

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ТОВАРОВ, ПОМЕЩЕННЫХ ПОД ТАМОЖЕННУЮ ПРОЦЕДУРУ ОТКАЗА В ПОЛЬЗУ ГОСУДАРСТВА N _____

г.     "___" __________ _____ г.
  (место составления)   (дата составления)
                                              , именуем___ в дальнейшем
(наименование лица, помещающего товары под таможенную процедуру отказа в пользу государства)            
"Сторона 1", в лице                                                   ,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
действующего на основании                                               ,
            (документ, подтверждающий полномочия указанного лица)  
с одной стороны, и                                                   ,
        (наименование таможенного органа)  
именуем___ в дальнейшем "Сторона 2", в лице                                         ,
                  (должность, инициалы, фамилия)  
с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о том, что "Сторона 1" передает, а "Сторона 2" принимает помещенные под таможенную процедуру отказа в пользу государства
по декларации на товары N                   товары, указанные в таблице.              
            (регистрационный номер декларации на товары)                              
N п/п Полное наименование каждого вида или группы однородных равноценных видов товаров (с описанием и указанием их идентификационных и иных отличительных признаков, состояния упаковки, внешнего вида, сроков годности, комплектности) Код единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза Количество / основная единица измерения Количество / дополнительная единица измерения (при наличии) Общая таможенная стоимость товаров, руб. Таможенная стоимость за единицу товара, руб. Примечания
1 2 3 4 5 6 7 8

Настоящий Акт составлен в 3 (трех) экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

ПОДПИСИ СТОРОН:

Сторона 1:   Сторона 2:
                   
/   /   /   /   /   /
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
                   
      (М.П) (при наличии)           (М.П) (при наличии)