АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 29 сентября 2021 г. N Ф05-23467/2021
Резолютивная часть постановления объявлена 22.09.2021
Полный текст постановления изготовлен 29.09.2021
Арбитражный суд Московского округа в составе:
от истца: Чернявская И.Н. по дов. от 20.08.2021
от ответчика: Марченкова Н.А. по дов. от 11.01.2021
рассмотрев 22.09.2021 в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) на решение Арбитражного суда города Москвы от 18 марта 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 года по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (ООО "Центр Диализа") к МГФОМС о взыскании денежных средств,
ООО "Центр Диализа" (истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к МГФОМС (ответчик) о взыскании задолженности в размере 3 922 702 руб. 89 коп.
Решением Арбитражного суда г. Москвы от 18.03.2020 исковые требования удовлетворены. Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2021 решение Арбитражного суда города Москвы оставлено в силе.
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просило отменить судебные акты, принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на неверную оценку представленных в материалы дела доказательств, а также их неполное исследование.
В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы кассационной жалобы, представитель истца возражал против ее удовлетворения.
Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов, в связи со следующим.
Как установлено судами, ООО "Центр Диализа" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории города Москвы.
В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы.
Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание на территории города Москвы медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в период с января по декабрь 2018 года на общую сумму 3 991 989 руб. 77 коп., в подтверждение чего представил в материалы дела паспорта счетов, полученные ответчиком.
Вместе с тем, ответчик обязанность по оплате счетов исполнил частично, размер задолженности ответчика составил 3 922 702 руб. 89 коп.
Возражая по заявленным требованиям, ответчик ссылается на акты медико-экономического контроля счетов за период с января по июль 2018 года, которыми установлен код дефекта/нарушения 5.1.4 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в связи с чем сумма в размере 1 029 975 руб. 65 коп. была отклонена от оплаты.
При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).
Относительно периода с августа по декабрь 2018 года ответчик ссылается на то, что в нарушение пунктов 136 и 138 Правил ОМС истцом представлены счета в бумажном виде, а реестры счетов не представлены ни в бумажном, ни в электронном виде, что делает невозможным проведение медико-экономического контроля.
Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст.ст. 309, 310 ГК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", с учетом Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н, исходил из доказанности факта оказания истцом в спорный период медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ в заявленном к взысканию размере, и отсутствия доказательств оплаты ответчиком, оказанной истцом медицинской помощи.
Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.
Суд округа также не находит оснований для несогласия с выводами судебных инстанций.
Как установлено судами, представленные в материалы дела акты медико-экономического контроля содержат сведения о наличии дефектов оказания медицинской помощи, соответствующие коду дефекта 5.1.4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов) перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. При этом акты медико-экономического контроля не содержат указаний на конкретные недостатки.
Не согласившись с актами медико-экономического контроля, истец направил в адрес ответчика протоколы разногласий N 0906/01 от 09.06.2018, N 55/ОМС от 12.07.2018, N 103/ОМС от 30.08.2018, указав на отсутствие мотивированного заключения ответчика по указанным дефектам.
В ответ на протоколы разногласий, ответчик письмами N 08-02-04/12238 от 21.06.2018, N 09-07-04/15609 от 06.08.2019 сообщил, что в оплате оказанных услуг отказано по причине отсутствия договора об оказании медицинских услуг на территории города Москвы лицам, застрахованным в иных субъектах РФ. При этом указанные письма не содержат сведений о каких-либо дефектах в составлении счетов и реестров (код дефекта 5.1.4 "Некорректное заполнение полей реестра счетов").
В соответствии с нормами ч. 1 ст. 36 и ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон об ОМС) страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы субъекта в котором застрахован пациент.
В свою очередь территориальный фонд по месту оказания помощи, оплачивает услуги, оказанные пациентам в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лицам, застрахованном в другом субъекте (ч.ч. 2, 5 ст. 35 Закона об ОМС).
В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.
При этом положениями Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н утверждена только форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.
Таким образом, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора, а не обязанность.
Согласно ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Кроме того, согласно п. 3 ч. 2 ст. 4 Закона г. Москвы от 29.11.2017 N 46 "О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" межбюджетные трансферты, получаемые в 2018 году и плановом периоде 2019 и 2020 годов из бюджетов территориальных фондов ОМС других субъектов Российской Федерации составляют бюджет МГФОМС и направляются на оплату медицинской помощи, оказанной в городе Москве застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации.
Пунктом 2 ч. 1 ст. 5 указанного закона также предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса используются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, без каких- либо ограничений по субъектам РФ.
Таким образом, плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, является ответчик.
Поскольку письма ответчика, направленные истцу в ответ на протоколы разногласий, не содержат сведений о каких-либо дефектах в составлении счетов и реестров (как указано в актах медико-экономического контроля), а причиной отказа в оплате является отсутствие договора между сторонами об оказании медицинских услуг на территории города Москвы лицам, застрахованным в иных субъектах РФ (действующим законодательством не предусмотрено как обязательное условие соответствующих отношений), судом сделан обоснованный вывод о неправомерности отказа ответчика от оплаты счетов за период с января по июль 2018 года.
Как обоснованно указал суд апелляционной инстанции, в случае оплаты МГФОМС медицинской помощи, оказанной на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ, ответчик в соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС имеет право на возмещение средств, при предъявлении счета (реестра счетов) в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
При этом сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации ответчику денежных средств, подлежащих оплате истцу, не является основанием для отказа ответчика от оплаты фактически оказанных услуг.
Судом апелляционной инстанции также установлено, что истцом направлены ответчику счета и реестры счетов на бумажном носителе (реестры счетов представлены повторно при рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции).
Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 (Общие принципы).
Положениями пункта 5.2.2 Общих принципов установлено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.
В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приемка данных производится в явочном порядке".
Аналогичное право медицинской организации предусмотрено в пункте 137 Правил ОМС.
Медицинская организация была вынуждена воспользоваться своим правом, предусмотренным нормативными актами, и выставила счета и реестры счетов за август-декабрь 2018 года на бумажном носителе.
Доводы ответчика о невозможности проведения медико-экономического контроля счетов и реестров, направленных не в электронном виде, отклоняются апелляционным судом, поскольку нормами Порядка проведения контроля не предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы только счетов и реестров, поданных в электронном виде.
Обязанность по проведению контроля ответчиком в соответствии с данным порядком установлена ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС.
При этом МГФОМС не учел, что медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным в системе ОМС, то есть для идентификации застрахованного лица ответчику достаточно получить номер полиса ОМС и ФИО пациента.
Ответчик от истца получил счет и реестр на оплату медицинской помощи в бумажном виде, содержащий ФИО пациентов, их паспортные данные, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, заболевание пациента, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.
Учитывая при этом, что сам факт оказания медицинской помощи ответчик не оспаривает.
Таким образом, требование об оплате фактически оказанных услуг за период август-декабрь 2018 года, оказанных застрахованным лицам, в том числе и на основании счетов, выставленных на бумажных носителях, основано на действующих нормах права.
С учетом изложенного, судом первой инстанции правомерно установлена обязанность МГФОМС по оплате медицинской помощи, оказанной в период с января по декабрь 2018 года на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации на общую сумму 3 991 989 руб. 77 коп.
Суд апелляционной инстанции обоснованно принял во внимание, что в данном случае обществом оказывались срочные услуги по заместительной почечной терапии (гемодиализ) в связи с нахождением пациентов на территории другого субъекта РФ по вынужденным причинам, прерывание оказания медицинской помощи могло повлечь летальный исход для пациентов.
В то же время МГФОМС имеет правовые основания для возмещения своих расходов от территориальных фондов других субъектов РФ с учетом требований действующего законодательства.
Таким образом, доводы кассационной жалобы были предметом рассмотрения суда первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую оценку.
Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемом в кассационном порядке судебных актов по делу не имеется.
Руководствуясь статьями 176, 284 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
Решение Арбитражного суда города Москвы от 18 марта 2020 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 года по делу N А40-716/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.