Запрос застрахованного лица о предоставлении сведений о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица

(приложение к Административному регламенту, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 27.02.2019 N 100П)
Редакция от 27.02.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 27.02.2019 N 100п

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по информированию
застрахованных лиц о состоянии
их индивидуальных лицевых счетов
в системе обязательного пенсионного
страхования согласно федеральным
законам "Об индивидуальном
(персонифицированном) учете
в системе обязательного
пенсионного страхования"
и "Об инвестировании средств
для финансирования накопительной
пенсии в Российской Федерации"

Форма

ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА <1> О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Прошу предоставить сведения о состоянии моего индивидуального лицевого счета

Сведения о застрахованном лице:  
Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) ___.___.______
Страховой номер (СНИЛС) _____-_____-_____ _____
Сведения о представителе застрахованного лица:  
Ф.И.О.:  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
Телефон:  
Документ, удостоверяющий личность:  
  (заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
   
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:  
  (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан,
   
сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
Дата заполнения   Подпись застрахованного лица (его представителя)
"____" _____________ ______ года    

<1> Статья 16 Федерального закона от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 14, ст. 1401; 2014, N 30, ст. 4217; 2018, N 31, ст. 4858).