Уведомление о внесении изменений или исправлений, признании восстановленным или аннулированным документа иностранного государства, выданного компетентным органом иностранного государства в удостоверение государственной регистрации по законам соответствующего иностранного государства в отношении гражданина Российской Федерации акта гражданского состояния

(приложение к приказу Минфина РФ от 05.06.2019 N 81Н)
Редакция от 05.06.2019 — Действует с 12.07.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минфина РФ от 05.06.2019 N 81н

Приложение
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 05.06.2019 г. N 81н
В
 
(наименование органа записи акта гражданского состояния,
 
консульского учреждения Российской Федерации за пределами
 
территории Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ ИЛИ ИСПРАВЛЕНИЙ, ПРИЗНАНИИ ВОССТАНОВЛЕННЫМ ИЛИ АННУЛИРОВАННЫМ ДОКУМЕНТА ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА, ВЫДАННОГО КОМПЕТЕНТНЫМ ОРГАНОМ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА В УДОСТОВЕРЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПО ЗАКОНАМ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА В ОТНОШЕНИИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Я,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(имя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(отчество (при наличии))
проживающий(ая) по адресу:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс)
(наименование государства)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование публично-правового образования, наименование населенного пункта)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование улицы, элемента планировочной структуры)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(номер дома)
(номер корпуса)
(номер строения)
(номер помещения)
документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование вида документа)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(номер документа)
 (дата выдачи)
документ, удостоверяющий личность гражданина иностранного государства (при наличии):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование государства)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование вида документа)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(номер документа)
 (дата выдачи)
сообщаю, что акт гражданского состояния, в удостоверение которого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование компетентного органа иностранного государства)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование государства)
выдал документ иностранного государства
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование вида документа)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(номер документа)
 (дата выдачи)
сведения о котором
 
включены/
 
не включены в Единый государственный
реестр записей актов гражданского состояния
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(номер записи Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния (при наличии))
 
номер записи акта гражданского состояния не может быть указан
 
 уведомление о государственной регистрации акта гражданского состояния направляется одновременно с данным уведомлением
 
признан восстановленным
 
признан аннулированным
 
изменен
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(дата восстановления, аннулирования, изменения, исправления)
 
исправлен
и выдан новый документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование компетентного органа иностранного государства)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(наименование государства)
 (дата составления)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование вида документа)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(номер документа)
 (дата выдачи)
 
легализован в Российской Федерации
 
получен отказ в легализации (при наличии)
 
проставлен апостиль (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование органа, которым проводилась легализация документа или наименование органа которым проставлен апостиль)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(причина отказа в легализации (при наличии))
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
/
 
 
(регистрационный номер легализации, номер апостиля)
 (дата легализации, апостиля)
К уведомлению прилагаю копии документов на
 
 
 
 
 
листах
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
Уведомление направляется посредством:
 
 личное обращение
 
 почтовое отправление
 
Единый портал государственных услуг
 
 
 
 /
 
 
 /
 
 
(подпись гражданина Российской Федерации) (дата составления уведомления)
 
Уведомление принял1
 
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
 
органа записи актов гражданского состояния или консульского учреждения Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(отметка органа, принявшего уведомление) (подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)
Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - книжная.
Заполняется на одном листе с оборотом.
 
1 Заполняется для уведомлений, составленных в форме документа на бумажном носителе.