Заявление о непризнании налоговым резидентом Российской Федерации

(приложение к приказу ФНС РФ от 21.06.2019 N ММВ-7-17/318@)
Редакция от 21.06.2019 — Действует с 27.07.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 21.06.2019 N ММВ-7-17/318@.

Приложение
к приказу ФНС России
от 21.06.2019 г. N ММВ-7-17/318@

ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕПРИЗНАНИИ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Я, Фамилия ______________________________ И. ______________________________ О. <1> ______________________________,

ИНН <1>                        

Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица <2>

Код вида документа <3>                                                            
                                                             
Серия и номер                                                            
                                                             
Кем выдан                                                            
                                                             
                                                           
                                                             
                                                             
Дата выдачи     .     .                                                

прошу уведомить о наличии возможности не признавать меня налоговым резидентом Российской Федерации в _________ г. на основании того, что в данном налоговом периоде в отношении меня действовали меры ограничительного характера согласно пункту _________ перечня <4>, и я являлся налоговым резидентом ______________________ <5>.

Приложение: на ______ листах <6>.

Дата: ____________________ 20__ г.    
  (подпись)

<1> Указывается при наличии.

<2> Заполняется физическим лицом, у которого отсутствует ИНН.

<3> Указывается один из кодов вида документа: 21 - паспорт гражданина Российской Федерации; 03 - свидетельство о рождении; 07 - военный билет; 08 - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; 10 - паспорт иностранного гражданина; 11 - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; 12 - вид на жительство в Российской Федерации; 13 - удостоверение беженца; 14 - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; 15 - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; 18 - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; 23 - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; 24 - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; 27 - военный билет офицера запаса; 91 - иные документы.

<4> Указывается пункт перечня мер ограничительного характера, введенных иностранным государством, государственным объединением и (или) союзом и (или) государственным (межгосударственным) учреждением иностранного государства или государственного объединения и (или) союза в отношении физических лиц, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 10 ноября 2017 г. N 1348 "Об утверждении перечня мер ограничительного характера, введенных иностранным государством, государственным объединением и (или) союзом и(или) государственным (межгосударственным) учреждением иностранного государства или государственного объединения и (или) союза в отношении физических лиц" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 48, ст. 7207).

<5> Указывается наименование иностранного государства, налоговым резидентом которого заявитель являлся в рассматриваемом налоговом периоде.

<6> Прикладывается документ (сертификат налогового резидентства), подтверждающий налоговое резидентство заявителя в соответствии с указанием страны и периода в настоящем заявлении, выданный компетентным органом соответствующего иностранного государства, или составленное в произвольной форме обоснование невозможности получения такого сертификата с приложением подтверждающих документов.