| Раздел 1. Сведения об уведомлении |
| 1.1 | Код вида уведомления | |
| 1.2 | Порядковый номер уведомления | |
| Раздел 2. Сведения об эмитенте |
| 2.1 | Полное фирменное наименование | |
| 2.2 | Сокращенное фирменное наименование (при наличии) | |
| 2.3 | Место нахождения | |
| 2.4 | ОГРН | |
| 2.5 | ИНН | |
| Раздел 3. Сведения об участнике (акционере) эмитента |
| 3.1 | Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации - наименование) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (для физического лица) | |
| 3.2 | Сокращенное фирменное наименование (при наличии) | |
| 3.3 | Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица) | |
| 3.4 | ОГРН (при наличии) | |
| 3.5 | ИНН (при наличии) | |
| 3.6 | Адрес для направления почтовой корреспонденции | |
| 3.7 | Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии) | |
| Раздел 4. Сведения о количестве голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента |
| 4.1 | Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента, штук/процентов | / |
| 4.2 | Фактор (факторы), под действием (влиянием) которого (которых) произошло изменение общего количества голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента | |
| 4.3 | Доля голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал эмитента, право распоряжаться которыми имеет участник (акционер) эмитента, с учетом/без учета действия (влияния) указанного фактора (факторов), процентов | / |
| Раздел 5. Сведения о голосующих акциях (долях) эмитента, которыми владеет участник (акционер) эмитента |
| 5.1 | Размер доли участия в уставном капитале эмитента, которой владеет участник (акционер) эмитента, процентов | |
| 5.2 | Категория (тип) акций, которыми владеет акционер эмитента | |
| 5.3 | Количество акций каждой категории (типа), которыми владеет акционер эмитента, штук/процентов | / |
| Раздел 6. Сведения о лице, которое контролирует (у которого прекратились основания для контроля) участника (акционера) эмитента |
| 6.1 | Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации - наименование) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (для физического лица) | |
| 6.2 | Сокращенное фирменное наименование (при наличии) | |
| 6.3 | Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица) | |
| 6.4 | ОГРН (при наличии) | |
| 6.5 | ИНН (при наличии) | |
| 6.6 | Адрес для направления почтовой корреспонденции | |
| 6.7 | Код вида контроля | |
| 6.8 | Код основания для осуществления (прекращения) контроля | |
| 6.9 | Код признака контроля | |
| 6.10 | Общее количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал участника (акционера) эмитента, право распоряжаться которыми имеет лицо, контролирующее участника (акционера) эмитента, штук/процентов | / |
| Раздел 7. Сведения об организациях, через которые лицо, контролирующее участника (акционера) эмитента, осуществляет косвенный контроль над участником (акционером) эмитента |
| 7.1 | Полное фирменное наименование (для некоммерческой организации - наименование) | |
| 7.2 | Сокращенное фирменное наименование (при наличии) | |
| 7.3 | Место нахождения | |
| 7.4 | ОГРН (при наличии) | |
| 7.5 | ИНН (при наличии) | |
| 7.6 | Описание взаимосвязей между лицом, контролирующим участника (акционера) эмитента, и организациями, через которые указанное лицо осуществляет косвенный контроль над участником (акционером) эмитента | |
| Раздел 8. Сведения о лице, направляющем уведомление от имени участника (акционера) эмитента |
| 8.1 | Наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (для физического лица) | |
| 8.2 | Сокращенное фирменное наименование (при наличии) | |
| 8.3 | Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место жительства (страна, город или населенный пункт) (для физического лица) | |
| 8.4 | ОГРН (при наличии) | |
| 8.5 | ИНН (при наличии) | |
| 8.6 | Адрес для направления почтовой корреспонденции | |
| 8.7 | Адрес электронной почты, номер телефона, факса (при наличии) | |
| 8.8 | Номер и дата выдачи лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (при наличии) | |
| 8.9 | Название и реквизиты документа, на основании которого лицо уполномочено направлять уведомление от имени участника (акционера) эмитента | |