Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 216)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 216

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
лиц, добровольно вступивших
в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 216

Форма

  (число) (месяц (прописью) (год)
В  
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Сведения о заявителе <*>

1.          
  (Фамилия)   (Имя)   (Отчество (при наличии)

2. Адрес места жительства:

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, поселок, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)  
Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа  
серия   номер  
       
кем и когда выдан  
дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер  
4.3. Дата государственной регистрации  
  (Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа  
5.2. Наименование органа, выдавшего документ  
5.3. Номер документа  
5.4. Дата выдачи документа  
  (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
  (Число, месяц, год или "бессрочно" <**>)
6. Основной вид деятельности  
Код по ОКВЭД2  
  (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее четырех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода)  
8. Код по ОКДП  
9. Состоит на налоговом учете в  
  (Наименование налогового органа,
 
поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
  (Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации  
  (Указывается номер счета)
в  
  (Наименование банка)
БИК  
   

11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <***>

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. <****>:

вручить / направить по почте / направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя (представителя)  
   
Подпись работника многофункционального центра <*****>   (   )
      расшифровка подписи  

МП <*****>

<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<**> Указать нужное.

<***> Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

<****> Отметить нужное.

<*****> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.