Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 216)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 216

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
лиц, добровольно вступивших
в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 216

Форма

  (Число, месяц (прописью), год))
В  
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЛИЦА, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШЕГО В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Прошу снять с регистрационного учета

1.          
  (Фамилия)   (Имя)   (Отчество (при наличии)

Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Регистрационный номер страхователя ___________________________

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета

вручить / направить по почте / направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя (представителя)  
   
Подпись работника многофункционального центра <*>   (   )
      Расшифровка подписи  

МП <*>

<*> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.