Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения обособленных
подразделений, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 217
Форма _________________________________ (число) (месяц (прописью) (год) В ________________________________________________________________ (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения Сведения о юридическом лице 1. _______________________________________________________________ (Полное наименование юридического лица) 2. _______________________________________________________________
(Сокращенное наименование юридического лица) (при наличии) 3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:
Адрес электронной почты __________________________________________ 4. Сведения о государственной регистрации: _________________________________________________________________, (Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________, дата государственной регистрации _________________________________ 5. Организационно-правовая форма _________________________________ Код по ОКОПФ _____________________________________________________ (Классификатор организационно-правовых форм) 6. Форма собственности ___________________________________________ Код по ОКФС ______________________________________________________ (Общероссийский классификатор форм собственности) 7. Основной вид деятельности _____________________________________ Код по ОКВЭД2 ____________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее четырех знаков) 8. Другие осуществляемые виды деятельности: _____________________________________ Код ОКВЭД2 _________________ _____________________________________ Код ОКВЭД2 _________________ _____________________________________ Код ОКВЭД2 _________________ _____________________________________ Код ОКВЭД2 _________________ _____________________________________ Код ОКВЭД2 _________________ _____________________________________ Код ОКВЭД2 _________________ 9. Код по ОКПО ___________________________________________________ (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций) 10. Состоит на налоговом учете в _________________________________ __________________________________________________________________ (Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения) Код налогового органа ____________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ (Идентификационный номер налогоплательщика) КПП ______________________________________________________________ (Код причины постановки на учет) 11. Расчетный (текущий) счет _____________________________________ в ________________________________________________________________ (Наименование банка) БИК ______________________________________________________________ 12. Зарегистрировано в качестве страхователя в: __________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо
зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения) Регистрационный номер <*> _________________________________________ Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и уведомления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации. <**>
Сведения об обособленном подразделении 1. _______________________________________________________________ (Наименование обособленного подразделения) 2. Адрес места нахождения:
Адрес электронной почты __________________________________________ 3. Основной вид деятельности _____________________________________ Код по ОКВЭД2 ____________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков) 4. Код по ОКПО ___________________________________________________ (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций) 5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в __________________________________________________________________ (Наименование налогового органа) Код налогового органа ____________________________________________ КПП ______________________________________________________________ (Код причины постановки на учет) 6. Расчетный (текущий) счет ______________________________________ (Указывается номер счета) в ________________________________________________________________ (Наименование банка) БИК ______________________________________________________________ 7. Дата получения средств на оплату труда: _______ каждого месяца. (Число) 8. Расширенный регистрационный номер страхователя <***> __________________________________________________________________ Руководитель _____________ ____________________________________ (Подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. (при наличии) Телефон (с указанием кода) _________________ Главный бухгалтер или иное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета ___________ _______________________________ (Подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии) Телефон (с указанием кода) _________________ Руководитель обособленного подразделения ___________ __________________________ (Подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. (при наличии) Телефон (с указанием кода) _____________________ Главный бухгалтер или иное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета ___________ _______________________________ (Подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии) Телефон (с указанием кода) _____________________
<*> При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации. <**> Нужное отметить <***> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.