Заявление о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 22.04.2019 N 217)
Редакция от 22.04.2019 — Действует с 06.08.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 22.04.2019 N 217

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения обособленных
подразделений, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 217

                                                             Форма
 
                                 _________________________________
                                  (число) (месяц (прописью) (год)
 
В ________________________________________________________________
      (Наименование территориального органа Фонда социального
                страхования Российской Федерации)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
          о снятии с регистрационного учета юридического
       лица по месту нахождения обособленного подразделения
 
Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо ____________
__________________________________________________________________
              (полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
 
Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
 
 
 
(Почтовый индекс)
 
(Субъект Российской Федерации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Город, область, 
иной населенный 
    пункт)
 
(Улица/переулок/ 
    проспект)
 
(Дом)
 
(Корпус)
 
(Квартира/офис)
 
в  территориальном органе Фонда социального страхования Российской
Федерации по месту нахождения обособленного подразделения ________
__________________________________________________________________
            (наименование обособленного подразделения)
__________________________________________________________________
 
Адрес места нахождения обособленного подразделения:
 
 
 
(Почтовый индекс)
 
(Субъект Российской Федерации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Город, область, 
иной населенный 
    пункт)
 
(Улица/переулок/ 
    проспект)
 
(Дом)
 
(Корпус)
 
(Квартира/офис)
 
регистрационный номер страхователя _______________________________
ИНН _____________________________ КПП ____________________________
в связи с ________________________________________________________
(указание на основание снятия с регистрационного учета: ликвидация
обособленного  подразделения/закрытие  страхователем - юридическим
лицом  счета  в  банке (иной кредитной организации), открытого для
совершения    операций    обособленным  подразделением/прекращение
полномочий обособленного подразделения по начислению выплат и иных
вознаграждений в пользу физических лиц)
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета: <*>
 
 
Вручить/
 
 
Направить по почте/
 
 
Направить в форме электронного
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документа (при направлении 
заявления через Единый портал
 
Руководитель   ___________ _______________________________________
                (Подпись)   (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
М.П. (при наличии)


<*> Нужное отметить.