Заявление об утрате права на применение патентной системы налогообложения

(Форма по КНД 1150025) (приложение к приказу ФНС РФ от 12.07.2019 N ММВ-7-3/352@)
Редакция от 12.07.2019 — Не действует Перейти в действующую
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 12.07.2019 N ММВ-7-3/352@

    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение
к приказу ФНС России
от 12 июля 2019 г. N ММВ-7-3/352@
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1150025
ЗАЯВЛЕНИЕ1 ОБ УТРАТЕ ПРАВА НА ПРИМЕНЕНИЕ ПАТЕНТНОЙ СИСТЕМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 Налогового кодекса Российской Федерации индивидуальный предприниматель
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявляет об утрате права на применение патентной системы налогообложения по основаниям, указанным в подпункте 1 или 2 пункта 6 статьи 346.45 Налогового кодекса Российской Федерации3:
1 - с начала календарного года доходы от реализации, определяемые в соответствии со статьей 249 Налогового кодекса Российской Федерации, по всем видам предпринимательской деятельности, в отношении которых применяется патентная система налогообложения и упрощенная система налогообложения, превысили 60 млн. рублей;
 
2 - в течение налогового периода было допущено несоответствие требованию, установленному пунктом 5 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации, согласно которому при применении патентной системы налогообложения индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников (в том числе по договорам гражданско-правового характера), средняя численность которых не должна превышать за налоговый период 15 человек по всем осуществляемым видам предпринимательской деятельности.
Дата наступления обстоятельства, являющегося основанием для утраты права на применение патентной системы налогообложения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Данное заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением копии документа4 на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о представлении заявления
 
 
1 - индивидуальный предприниматель
2 - представитель индивидуального предпринимателя
4
 
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением копии документа4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество2 представителя полностью)
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано за N
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.2 Подпись
 
 
1 Заявление подается в любой из налоговых органов, в которых индивидуальный предприниматель состоит на учете в качестве налогоплательщика, применяющего патентную систему налогообложения, в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельства, являющегося основанием для утраты права на применение патентной системы налогообложения.
2 Отчество указывается при наличии.
3 Указывается код основания утраты права на применение патентной системы налогообложения.
4 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Сведения об имеющихся патентах на право применения патентной системы налогообложения с неистекшим сроком действия1
На дату подачи заявления об утрате права на применение патентной системы налогообложения индивидуальный предприниматель имеет патенты с неистекшим сроком действия:
Номер патента Дата начала действия патента Дата окончания действия патента
1 2 3
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
1 Заполняется необходимое количество данных листов.