Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 02.08.2019 N 157)
Форма N 9
| Заявление поступило: | | Государственная регистрация расторжения брака по согласованию с лицами, расторгающими брак, назначена на "___" ___________________ 20___ г. |
 личный прием | | |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга) |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги) |
| Запись акта о расторжении брака | | |
| N ________________________________ | | (контактный телефон) |
| от "___" ___________________ 20___ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| | Он | Она |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Дата рождения | "___" _______________ _____ г. | "___" _______________ _____ г. |
| Место рождения | | |
| | | |
| Гражданство | | |
| Национальность | | |
| Образование (отметить знаком V) | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею |
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | | |
| Место жительства | | |
| | | |
| Документ, удостоверяющий личность | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) | ____________________________________________________________
(наименование)
серия ________ N _______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи) |
| Реквизиты записи акта о заключении брака: | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г. |
| Просим после расторжения брака присвоить фамилии: |
| ему | |
| ей | |
| | |
| (подпись его) | | (подпись ее) |
| "___" _______________ 20___ г. | | |