Приложение 2
к Порядку зачета и возврата
сумм излишне уплаченной
(взысканной) платы за
негативное воздействие на
окружающую среду
(рекомендуемый образец) ___________________________ ___________________________ (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который представляется заявление) ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства индивидуального предпринимателя) просит вернуть по следующим реквизитам: __________________________ __________________________________________________________________ (указывается номер банковского счета; р/с; наименование банка; корреспондентский счет банка) сумму излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную __________________________________________________________________ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя, уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду) по платежным документам __________________________________________ (указываются номер, дата) и исчисленную <1> _______________________________________________, (указывается документ, в котором отражено исчисление суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду) в связи с ________________________________________________________ (указываются реквизиты полученного акта проведения контроля за исчислением платы либо факт, в соответствии с которым возникла
сумма излишне уплаченной платы за негативное воздействие на окружающую среду) в размере ___________________________________ рублей ______ копеек (размер денежных средств, подлежащих зачету) по следующим реквизитам: Получатель: ОКПО: ОКТМО: ИНН: КПП: ОКОПФ: ОКВЭД: л/с: р/с: Банк получателя: БИК: КБК: Перечень прилагаемых документов <2>: 1) ______________________________________________________________; (указываются документы, прилагаемые к заявлению) 2) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия лица, обязанного вносить плату (его уполномоченного представителя) Заявление составлено на _____ листах с приложением документов и их копий на _____ листах. "___" ____________ 20___ г. М.П.
<1> не заполняется в случае, если сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства. <2> не заполняется в случае, если в отношении лица, обязанного вносить плату, территориальным органом Росприроднадзора составлялся акт проведения контроля за исчислением платы.