Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре
опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. N 140
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
1. Сведения о заявителе:
| 1.1. | Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
| 1.2. | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 1.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 1.4. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется) | |
| 1.5. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | ||
| 1.6 | Почтовый адрес | |
| Телефон | ||
| 1.7. | Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием административно-территориальная единицы, населенного пункта улицы, номер дома (корпуса, строения), соответствующего ему почтового индекса согласно учредительным документам (для индивидуального предпринимателя - адрес на основании записи в паспорте). | |
| 1.8. | Сведения о правах владения ОПО, в том числе земельных участков, зданий, строений, сооружений с указанием вида права на ОПО, реквизитов документов подтверждающие право владения, кадастровые номера (при наличии) | |
| 1.9. | Код общероссийского классификатора видов экономической деятельности |
(отметить в правом поле знаком "V")
| Код регистрационного действия | Регистрационное действие (в отношении указанных ОПО заявителя) | |
| 2.1. | Зарегистрировать ОПО в Реестре (указывается полное наименование ОПО) | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 2.2. | Исключить ОПО из Реестра в связи с: | |
| 2.2.1. | ликвидацией или выводом из эксплуатации следующего(их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера) | |
| 1) 2) | ||
| 2.2.2. | утратой объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону N 116-ФЗ в составе следующего (их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера) | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 2.2.3. | предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов следующего (их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера) | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 2.3. | Внести в Реестр ОПО изменения в связи с: | |
| 2.3.1.* | изменением характеристик, следующего (их) ОПО связанных с изменением количества и (или) вида опасных веществ, получение использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение которых обуславливает наличие признака опасности; с изменением состава ОПО или исключения из него предприятий или их цехов, участков, площадок, наружных установок, зданий и сооружений, эксплуатация которых обуславливает признак опасности; с изменением состава, количества, типа, марки, модели (при наличии) технических устройств (замена оборудования или реконструкция, исключение, использование на опасном производственном объекте новых (дополнительных) технических устройств), эксплуатация которых дает признаки опасности; с изменением технологического процесса; с изменением признаков или класса опасности ОПО; с изменением типового наименования (именного кода объекта) (с указанием полного наименования и регистрационного номера, и вносимых изменений в сведения, характеризующие ОПО) | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 2.3.2. | изменением адреса места нахождения, следующего (их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера ОПО) | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 2.3.3. | изменением сведений, связанных с исключением следующего (их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера ОПО) в связи со сменой эксплуатирующей организации | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 2.3.4. | изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера ОПО) и (или) сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре | |
| 1) | ||
| 2) | ||
3. Изменение сведений о заявителе:
(заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО)
(отметить одни из предложенных вариантов знаком "V")
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.