Реквизиты документа

Вид: Сведения
Принят: Минтруд РФ 21.06.2019
Редакция от: 21.06.2019
Дата вступления в силу: 30.08.2019
Статус: Действует
Опубликован: ПРИКАЗ Минтруда РФ от 21.06.2019 N 435н

Примечания

Данная форма введена документом:

ПРИКАЗ Минтруда РФ от 21.06.2019 N 435н

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 21.06.2019 N 435н

Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:

43947.xls

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

(приложение к приказу Минтруда РФ от 21.06.2019 N 435Н)

Редакция от 21.06.2019 — Действует с 30.08.2019

Примечание:

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. N 435н

Форма

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год):												"			"										г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание:



4.2. код основного заболевания по МКБ ¹:

4.3. осложнения основного заболевания:



4.4. сопутствующие заболевания:




4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний




5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):

Виды стойких нарушений функций организма человека							Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

5.1. нарушение психических функций								5.1.1.									5.1.2.									5.1.3.							5.1.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.2. нарушение языковых и речевых функций
								5.2.1.									5.2.2.									5.2.3.							5.2.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.3. нарушение сенсорных функций
								5.3.1.									5.3.2.									5.3.3.							5.3.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
								5.4.1.									5.4.2.									5.4.3.							5.4.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы
								5.5.1.									5.5.2.									5.5.3.							5.5.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.6. нарушение функций дыхательной системы
								5.6.1.									5.6.2.									5.6.3.							5.6.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.7. нарушение функций пищеварительной системы
								5.7.1.									5.7.2.									5.7.3.							5.7.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма
								5.8.1.									5.8.2.									5.8.3.							5.8.4.
																										5.8.3.
								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы
								5.9.1.									5.9.2.									5.9.3.							5.9.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.10. нарушение мочевыделительной функции
								5.10.1.									5.10.2.									5.10.3.							5.10.4.
																	5.10.2.
								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.11. нарушение функции кожи и связанных с ней систем
								5.11.1.									5.11.2.									5.11.3.							5.11.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%

5.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
								5.12.1.									5.12.2.									5.12.3.							5.12.4.

								незначительные нарушения									умеренные нарушения									выраженные нарушения							значительно выраженные нарушения

								%									%									%							%


6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:

способность к самообслуживанию (степень)					способность к передвижению (степень)				способность к общению (степень)							способность к ориентации (степень)							способность к обучению (степень)						способность к контролю за своим поведением (степень)					способность к трудовой деятельности (степень)
1	2			3	1	2	3		1		2			3		1			2		3		1		2			3	1	2		3		1	2	3






7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
7.1. установлена инвалидность:								первая группа,						вторая группа,						третья группа,					категория "ребенок-инвалид",

	инвалидность не установлена;
7.2. причина инвалидности:																																					;
7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:
7.3.1.			по зрению;

7.3.2.			вследствие поствакцинального осложнения;
7.4.	инвалидность установлена на срок:									"			"														;
7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:																		"		"											;
7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:																						%;
7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:																																					;
7.8.		разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

7.9.		разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального
		заболевания.
8. Причины отказа в установлении инвалидности:






Дата	"			"				20		г.

Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
																								(подпись)						(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.

¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).