Уведомление об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту

(приложение N 5 к приказу МВД РФ от 04.06.2019 N 363)
Редакция от 04.06.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 04.06.2019 N 363

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 04.06.2019 N 363
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИСПОЛНЕНИИ РАБОТОДАТЕЛЯМИ И ЗАКАЗЧИКАМИ РАБОТ (УСЛУГ) ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ВЫПЛАТЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ (ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ) ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА) - ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
Настоящее уведомление представляется в:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование структурного подразделения ГУВМ МВД России или территориального органа МВД России на региональном уровне)
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг) (нужное отметить
X
 или
V
 )
 
- российская коммерческая организация
 
 - филиал, представительство иностранного юридического лица, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации
 
- российская научная организация
 
 - российская профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования
 
- российское учреждение здравоохранения
 
 - иная российская организация, осуществляющая научную, научно-техническую инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров
1.1. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов
экономической деятельности (ОКВЭД):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(кодовое обозначение вида)
1.2. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Оборотная сторона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(для юридических лиц - основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц - основной номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)
Телефон
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:
2.1. Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2. Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3. Отчество (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4. Гражданство
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.5. Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(государство, населенный пункт)
2.6. Дата рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 Пол:
 
М
 
Ж
(число) (месяц)
(год)
2.7. Документ, удостоверяющий личность:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование)
Серия
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.8. Адрес постановки на учет по месту пребывания
или адрес регистрации по месту жительства:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
2.9. Дата постановки на учет по месту временного пребывания
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
3. Сведения о разрешении на работу:
3.1. Серия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2. Дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
3.3. Срок действия с
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
3.4. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому или гражданско-правовому договору:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.5. Территория действия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):
4.1. Дата заключения
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
4.2. Срок действия с
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) (нужное отметить
X
 или
V
 )
(информация указывается помесячно):
5.1. За период с
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
полностью
 
, в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
частично
 
, в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
Оборотная сторона
в объеме
За период с
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
полностью
 
, в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
частично
 
, в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
За период с
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
полностью
 
, в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
частично
 
, в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
5.2. Итого за период с
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
(число) (месяц)
(год)
 (число) (месяц)
(год)
в объеме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
6. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или представление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
Уведомление подано по доверенности N
 
 от "
 
 "
 
 20
 
 г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
Серия
 
 Номер
 
 Выдан "
 
 "
 
 
 г.
Кем выдан
 
 
(подпись лица, представляющего уведомление)