Зарегистрировано в Минюсте России 3 ноября 2021 г. N 65709
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 2 ноября 2021 г. N 108н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075) и пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. N 1310 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 33, ст. 6106), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2. Признать утратившим силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2021 г. N 83н "Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64760).
Председатель
Е.Е. ЧЕРНЯКОВА
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 2 ноября 2021 г. N 108н
Типовая форма
ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
| Коды | |||
| от "__" _________ 20__ г. | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) | По ОКТМО | ||
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) | по Сводному реестру | ||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | ||
| Период |
| Наименование показателя | Единица измерения | Код строки | Значение |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> (далее - Федеральный закон), за период, всего | случаев | 010 | |
| из них: оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 <2>) | случаев | 011 | |
| из них: неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <3> | случаев | 012 | |
| Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <3>, за период, всего | тыс. рублей | 020 | |
| из них: оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 <4>) | тыс. рублей | 021 | |
| из них: неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <5> | тыс. рублей | 022 | |
| Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара | рублей | 030 | |
| Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона <6>), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов <7>, с учетом коэффициента дифференциации | рублей | 040 | |
| Справочно: Коэффициент дифференциации | 050 | ||
| Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | процент | 060 | |
| Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р <8> | тыс. рублей | 070 | |
| Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 году | тыс. рублей | 071 | |
| Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | тыс. рублей | 080 |
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<2> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<4> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<6> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<7> Утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; N 36, ст. 6410).
<8> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5470.