Заявление о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом Рособрнадзора от 18.06.2019 N 837)
Редакция от 18.06.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 18.06.2019 N 837

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования и науки
государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации,
полученных в иностранном государстве,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 18.06.2019 N 837

(форма)

  В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
  от  
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))
     
    (адрес, телефон, адрес электронной почты при наличии)
     
    (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЗНАНИИ ИНОСТРАННОГО ОБРАЗОВАНИЯ И (ИЛИ) ИНОСТРАННОЙ КВАЛИФИКАЦИИ

Прошу выдать дубликат свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации  
    ,
(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации) <*>  
подтверждаемого документом об образовании    
    ,
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии))  
выданным    
  (дата выдачи, наименование организации)  
на территории    
  (наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)  
на имя   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации - заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)  
обладателем которого является    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется по переводу документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации)  

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащиеся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <1>.

Способ получения результата государственной услуги или результата рассмотрения данного заявления (нужное подчеркнуть):

почтовым отправлением (за счет Рособрнадзора в пределах Российской Федерации с уведомлением о вручении);

с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя);

при личном обращении;

в электронной форме по адресу электронной почты.

Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках предоставления государственной услуги осуществляется в электронной форме по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.

Результат государственной услуги прошу направить по адресу (в случае, если Вы указали способ получения результата - почтовым отправлением)

(почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества (при наличии) получателя)
 
"___" _________________ 20__ г.   /  
  (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

<*> Поле необязательное для заполнения.

<1> Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82).