Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению
компенсации расходов, связанных
с переездом из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним
местностей, лицам, являющимся
получателями страховых пенсий
и (или) пенсий по государственному
пенсионному обеспечению, и членам
их семей, находящимся на их иждивении
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
| От | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Дата рождения | |
| | (число, месяц, год рождения) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
| Данные документа, удостоверяющего личность, | |
| | |
| (наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) |
| Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке, установленном законодательством |
| Российской Федерации, | |
| | (почтовый индекс, |
| |
| наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры) |
| Номер телефона | | адрес электронной почты | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕЕЗДОМ ИЗ РАЙОНОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ МЕСТНОСТЕЙ, ЛИЦАМ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СТРАХОВЫХ ПЕНСИЙ И (ИЛИ) ПЕНСИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ, И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ
| В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" <1> прошу |
| предоставить | |
| | (мне, мне и членам моей семьи - указать нужное) |
| компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям. |
| Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, по которому я и члены моей семьи были зарегистрированы по месту жительства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, |
| |
| (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, |
| |
| иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры) |
| Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях: |
| |
| (должность, наименование и место нахождения организации-работодателя, |
| |
| дата поступления на работу, дата увольнения) |
| Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на |
| территории Российской Федерации | |
| | (число, месяц, год) |
| Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на |
| территории Российской Федерации | |
| | (число, месяц, год) |
Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе со мной
| N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Брачные (родственные) отношения с пенсионером | Дата рождения | СНИЛС | Адрес места жительства на дату подачи заявления | Данные документа, удостоверяющего личность, позволяющего установить возраст, брачные (родственные) отношения |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
| 4 | | | | | | |
| 5 | | | | | | |
| Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза багажа из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации |
| |
| (виды транспорта, |
| |
| станции отправления, |
| |
| станции назначения) |
| Настоящим подтверждаю, что в указанный в настоящем заявлении о компенсации срок, определенный датами выезда и приезда: |
| я не являлся лицом, работающим по трудовому договору, получающим выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и осуществляющим иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации; |
| мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов Крайнего Севера или приравненных к ним местностей. |
| Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений предупрежден(а). |
| "___" ___________ 20__ г. | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой счет N _____________ в
| |
| (наименование и иные реквизиты кредитной организации) |
| Сведения о представителе пенсионера (при наличии) | |
| |
| (фамилия, имя, отчество) |
| Дата рождения | |
| | (число, месяц, год рождения) |
| Адрес места жительства | |
| | (почтовый индекс, |
| |
| наименование субъекта Российской Федерации, района, города, |
| |
| иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры) |
| Данные документа, удостоверяющего личность представителя, | |
| |
| (наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) |
| Данные документа, подтверждающего полномочия представителя, | |
| |
| (наименование, серия и номер документа (при наличии), кем выдан документ, дата его выдачи) |
К заявлению прилагаю:
документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту жительства
| N п/п | Наименование проездного (перевозочного) документа | Маршрут проезда и провоза багажа | Вид транспорта | Стоимость проезда и провоза багажа (рублей) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
иные документы (копии документов)
| N п/п | Наименование документа | Серия, номер (при наличии) | Наименование организации, выдавшей документ |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
 | на адрес электронной почты |
| | |
| | (адрес электронной почты пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть) |
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | |
| | (абонентский номер пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть) |
Для идентификации личности пенсионера при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения пенсионера получать указанную информацию посредством телефонной связи):
| вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта): |
| девичья фамилия матери | любимое блюдо |
| кличка домашнего питомца | Ваш любимый писатель |
| номер школы, которую Вы закончили | |
| |
| (указать ответ на секретный вопрос) |
| вариант 2: секретный код <*> | |
| | | (указать код, состоящий из букв и (или) цифр) |
| "___" ___________ 20__ г. | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, инициалы |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации |
| регистрационный номер заявления | дата приема заявления и документов
|
| | | ________________________ |
| ______________________ | ____________________ | ________________________ |
| | (число, месяц, год) | (расшифровка подписи) |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
| Приняты заявление и документы от гр. | |
| | (фамилия, имя, отчество) |
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления и документов | Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации |
| ____________________ | ____________________ | ____________________ |
| | (число, месяц, год) | ____________________ |
| | | (расшифровка подписи) |
<1> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст. 551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 160; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 21, ст. 2692, N 27, ст. 3477; 2014, N 14, ст. 1542, 1547; N 30, ст. 4232; 2015, N 1, ст. 72; 2017, N 43, ст. 6227; 2018, N 11, ст. 1591.
<*> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении (не более 20 символов)