Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения
частного охранника, утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 228
Форма
| | (должность, инициалы и фамилия |
| | | |
| | | начальника подразделения |
| | | |
| | | лицензионно-разрешительной работы) |
| | от | |
| | | (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
| | | |
| | | гражданина Российской Федерации, |
| | | |
| | | число, месяц, год рождения, |
| | | |
| | | место рождения, адрес регистрации |
| | | |
| | | по месту жительства заявителя либо по адресу нахождения охранной организации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
Прошу Вас выдать мне удостоверение частного охранника.
| Паспортные данные гражданина: | |
| |
| (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения) |
Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
|
| (подпись, дата, инициалы, фамилия) |
К заявлению прилагаются:
|
| (перечень документов в соответствии с подпунктом 9.1 пункта 9 |
| |
| Административного регламента) |
| | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия заявителя) |
"_____" _____________ 20______ г.